Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik

Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik

A. Pengertian

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008).

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono, 1996).

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular.

B. Etiologi

Penyebab-penyebabnya antara lain:

1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak).
2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain).
3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne, 2002).

C. Faktor resiko pada stroke

1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)
8. Penyalahgunaan obat ( kokain)
9. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).

D. Manifestasi Klinis

Gejala – gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.
Gejala-gejala itu antara lain bersifat::

1. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
2. Sementara,namun lebih dari 24 jam, Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND).
3. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution.
4. Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67).

E. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark.
2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
3. Pungsi Lumbal
   • Menunjukan adanya tekanan normal.
   • Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.(DoengesE, Marilynn,2000).

G. Penatalaksanaan

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stok Non Hemoragic (SNH)

A. Pengkajian

1. Pengkajian Primer
   • Airway.
     Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.
   • Breathing.
     Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
   • Circulation.
     TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.

1. Pengkajian Sekunder
   • Aktivitas dan istirahat.
     Data Subyektif:
     • kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
     • Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).

Data obyektif:

1. • • Perubahan tingkat kesadaran.
     • Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum.
     • Gangguan penglihatan.

1. • Sirkulasi
     Data Subyektif:
     • Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial), polisitemia.

Data obyektif:

1. • • Hipertensi arterial
     • Disritmia, perubahan EKG
     • Pulsasi : kemungkinan bervariasi
     • Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.

1. • Integritas ego
     Data Subyektif:
     • Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.

Data obyektif:

1. • • Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan.
     • Kesulitan berekspresi diri.

1. • Eliminasi
     Data Subyektif:
     • Inkontinensia, anuria
     • Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus paralitik)

1. • Makan/ minum
     Data Subyektif:
     • Nafsu makan hilang.
     • Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.
     • Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.
     • Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.

Data obyektif:

1. • • Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
     • Obesitas (faktor resiko).

1. • Sensori Neural
     Data Subyektif:
     • Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).
     • Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
     • Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati.
     • Penglihatan berkurang.
     • Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).
     • Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Data obyektif:

1. • • Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif.
     • Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral).
     • Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).
     • Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
     • Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil.
     • Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.
     • Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral.

1. • Nyeri / kenyamanan
     Data Subyektif:
     • Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.

Data obyektif:

1. • • Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.

1. • Respirasi
     Data Subyektif:
     • Perokok (factor resiko).

1. • Keamanan
     Data obyektif:
     • Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.
     • Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.
     • Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali.
     • Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh.
     • Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri.

1. • Interaksi social
     Data obyektif:
     • Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

(Doenges E, Marilynn,2000).

B. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral.
2. Kerusakan mobilitas fisik b.d keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/ paralysis hipotonik, paralysis spastis. Kerusakan perceptual / kognitif.
3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan.

C. Intervensi

Diagnosa Keperawatan 1. :
Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral.
Kriteria Hasil :

1. • Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor.
   • Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK.
   • Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan.

Intervensi :
Independen

1. • Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK.
   • Monitor dan catat status neurologist secara teratur.
   • Monitor tanda tanda vital.
   • Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya).
   • Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang.
   • Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi.
   • Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral.
   • Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai indikasi.
   • Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi.
   • Berikan medikasi sesuai indikasi :
     • Antifibrolitik, misal aminocaproic acid (amicar).
     • Antihipertensi.
     • Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.
     • Manitol.

Diagnosa Keperawatan 2. :
Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir.
Kriteria Hasil:

1. • Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas.
   • Ekspansi dada simetris.
   • Bunyi napas bersih saat auskultasi.
   • Tidak terdapat tanda distress pernapasan.
   • GDA dan tanda vital dalam batas normal.

Intervensi:

1. • Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi.
   • Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal.
   • Penghisapan sekresi.
   • Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam.
   • Berikan oksigenasi sesuai advis.
   • Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi.

Diagnosa Keperawatan 3. :
Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
Tujuan :

1. • Pola nafas pasien efektif

Kriteria Hasil:

1. • RR 18-20 x permenit
   • Ekspansi dada normal.

Intervensi :

1. • Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
   • Auskultasi bunyi nafas.
   • Pantau penurunan bunyi nafas.
   • Pastikan kepatenan O2 binasal.
   • Berikan posisi yang nyaman : semi fowler.
   • Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam.
   • Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan.

DAFTAR PUSTAKA

Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996.

Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993.

Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996.

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC, 2002.

Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000.

Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996.