Definisi
Gagal
ginjal terjadi ketika ginjal tidak mampu mengangkut sampah metabolic
tubuh atau melakukan fungsi regulernya. Suatu bahan yang biasanya
dieliminasi di urin menumpuk dalam cairan tubuh akibat gangguan ekskresi
renal dan menyebabkan gangguan fungsi endokrin dan metabolic, cairan,
elektrolit, serta asam basa. Gagal ginjal merupakan penyakit sistemik
dan merupakan jalur akhir yang umum dari berbagai penyakit traktus
urinarius dan ginjal.
GAGAL GINJAL AKUT
Patofisiologi
Gagal
ginjal akut adalah hilangnya fungsi ginjal secara mendadak dan hampir
lengkap akibat kegagalan sirkulasi renal dan disfungsi tubular dan
glomerular. Ini dimanifestasikan dengan anuria, oliguria, atau volume
urin normal.
Disampaing
volume urin yang diekskresi, pasien gagal ginjal akut mengalami
peningkatan kadar nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin serum dan
retensi produk sampah metabolik lain yang normalnya diekskresikan oleh
ginjal.
Penyebab
Tiga kategori utama kondisi penyebab gagal ginjal akut adalah:
1. Kondisi prerenal (hipoperfusi ginjal)
Kondisi
prerenal adalah masalah aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan
turunnya laju filtrasi glomerulus. Kondisi klinis yang umum adalah
status penipisan volume (hemoragi atau kehilangan cairan melalui saluran
gastrointestinal), vasodilatasi (sepsis atau anafilaksis), dan gangguan
fungsi jantung (infark miokardium, gagal jantung kongestif, atau syok
kardiogenik)
2. Penyebab intrarenal (kerusakan actual jaringan ginjal)
Penyebab
intrarenal gagal ginjal akut adalah akibat dari kerusakan struktur
glomerulus atau tubulus ginjal. Kondisi seperti rasa terbakar, cedera
akibat benturan, dan infeksi serta agen nefrotoksik dapat menyebabkan
nekrosis tubulus akut (ATN) dan berhentinya fungsi renal. Cedera akibat
terbakar dan benturan menyebabkan pembebasan hemoglobin dan mioglobin
(protein yang dilepaskan dari otot ketika cedera), sehingga terjadi
toksik renal, iskemik atau keduanya. Reaksi tranfusi yang parah juga
menyebabkan gagal intrarenal, hemoglobin dilepaskan melalui mekanisme
hemolisis melewati membran glomerulus dan terkonsentrasi di tubulus
ginjal menjadi faktor pencetus terbentuknya hemoglobin. Penyebab lain
adalah pemakaian obat-obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), terutama
pada pasien lansia. Medikasi ini mengganggu prostaglandin yang secara
normal melindungi aliran darah renal, menyebabkan iskemia ginjal.
3. Pasca renal
Pascarenal
yang biasanya menyebabkan gagal ginjal akut biasanya akibat dari
obstruksi di bagian distal ginjal. Tekanan di tubulus ginjal meningkat,
akhirnya laju filtrasi glomerulus meningkat.
Meskipun
patogenesis pasti dari gagal ginjal akut dan oligoria belum diketahui,
namun terdapat masalah mendasar yang menjadi penyebab. Beberapa factor
mungkin reversible jika diidentifikasi dan ditangani secara tepat
sebelum fungsi ginjal terganggu. Beberapa kondisi yang menyebabkan
pengurangan aliran darah renal dan gangguan fungsi ginjal: (1)
hipovolemia; (2) hipotensi; (3) penurunan curah jantung dan gagal
jantung kongestif; (4) obstruksi ginjal atau traktus urinarius bawah
akibat tumor, bekuan darah, atau batu ginjal dan (5) obstrusi vena atau
arteri bilateral ginjal.
Tahapan
Terdapat empat tahapan klinik dari gagal ginjal akut; periode awal, periode oliguria, periode diuresis dan periode perbaikan.
Periode awal dengan awitan awal dan diakhiri dengan terjadinya oliguria.
Periode
oliguria (volume urin kurang dari 400 ml/24 jam) disertai peningkatan
konsentrasi serum dari substansi yang biasanya diekskresikan oleh ginjal
(urea, kreatinin, asam urat dan kation intraseluler-kalium dan
magnesium). Jumlah urin minimal yang diperlukan untuk membersihkan
produk sampah normal tubuh adalah 400 ml. Pada tahap ini gejala uremik
untuk pertamakalinya muncul, dan kondisi yang mengancam jiwa seperti
hiperkalemia terjadi.
Pada
banyak pasien hal ini dapat merupakan penurunan fungsi ginjal disertai
kenaikan retensi nitrogen namun pasien masih mengekskresaikan urin
sebanyak 2 liter atau lebih setiap hari. Hal ini merupakan bentuk
nonoligurik dari gagal ginjal dan terjadi terutama setelah antibiotic
nefrotoksik diberikan kepada pasien, dapat juga terjadi pada kopndisi
terbakar, cedera traumtaik dan penggunaan anestesi halogen.
Pada
tahap ketiga, periode diuresis, pasien menunjukkan peningkatan jumlah
urin secara bertahap, disertai tanda perbaikan glomerulus. Nilai
laboratorium berhenti meningkat dan akhirnya menurun. Meskipun haluran
urin mencapai kadar normal atau meningkat, fungsi renal masih dianggap
normal. Tanda uremik mungkin masih ada, sehingga penatalaksanaan medis
dan keperawatan masih diperlukan.
Periode
penyembuhan merupakan tanda perbaikanfungsi ginjal dan berlangsung
selama 3 sampai 12 bulan. Nilai laboratorium akan kembali normal.
Meskipun terdapat reduksi laju filtrasi glomerulus permanent sekitar 1%
samapi 3%, tetapi hal ini secar klinis tidak signifikan.
Manifestasi klinis dan Abnormalitas Nilai Laboratorium
Hampir
semua system tubuh dipengaruhi ketika terjadi kegagalan mekanisme
pengaturan ginjal normal. Pasien tampak sangat menderita dan letargi
disertai mual persisten, muntah, dan diare. Kulit dan membrane mukosa
kering akibat dehidrasi dan napas mungkin berbau urin (fetor uremik).
Manifestasi system saraf pusat mencakup rasa lemah, sakit kepala,
kedutan otot dan kejang.
Perubahan haluran urin
Haluran urin sedikit dapat mengandung darah, dan gravitas spesifiknya rendah (0,010 sedangkan nilai normalnya 0,015-0,025)
Peningkatan BUN dan kadar kreatinin
Terdapat
peningkatan yang tetap dalam BUN dan laju peningkatannya tergantung
pada tingkat katabolisme (pemecahan protein), perfusi renal dan masukan
protein. Serum kreatinin meningkat pada kerusakan glomerulus.
Hiperkalemia
Pasien
yang mengalami penurunan laju filtrasi glomerulus tidak mampu
mengekskresikan kalium seluler ke dalam cairan tubuh, menyebabkan
hiperkalemia berat (kadar serum K+ tinggi). Hiperkalemia menyebabkan disritmia dan henti jantung.
Asidosis metabolik
Pasien
oliguria akut tidak dapat mengeliminasi muatan metabolik seperti
substansi jenis asam yang terbentuk oleh proses metabolik normal. Selain
itu, mekanisme buffer ginjal normal turun. Hal ini ditunjukkan oleh
adanya penurunan kandungan karbon dioksida darah dan pH darah. Sehingga
asidosis metabolic progresif menyertai gagal ginjal akut.
Abnormalitas Ca++ dan PO4-
Peningkatan
konsentrasi serum fosfat mungkin terjadi, serum kalsium mungkin menurun
sebagai respon terhadap penurunan absorbsi kalsium di usus dan sebagai
mekanisme kompensasi terhadap peningkatan kadar serum fosfat.
Anemia
Anemia
yang menyertai gagal ginjal akut merupakan kondisiyang tidak dapat
dielakkan sebagai akibat dari penurunan produksi eripoetin, lesi
gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah merah dan kehilangan
darah, biasanya dari saluran GI.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan klinis
Anamnesis: perlu ditanyakan segala kemungkinan etiologi.
Pemeriksaan
fisis: perlu diperhatikan gejala vital, tensi, nadi, turgor, tekanan
vena sentral serta ada tidaknya hipotensi ortostatik.
Pemeriksaan Laboratorium
Darah: ureum, kreatinin, elektrolit serta osmolaritas
Urin: ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas dan berat jenis.
Komplikasi
- infeksi
- asidosis metabolic
- hiperkalemia
- uremia
- hipertensi
- payah jantung
- kejang uremik
- perdarahan
Penatalaksanaan
Sangat dipengaruhi oleh penyebab/penyakit primer. Penyebab prerenal perlu sekali dievaluasi, misalnya dehidrasi, penurunan tekanan darah, CVP< 3cm, syok, KU jelek.
- Tindakan awal
Terhadap factor prerenal
- koreksi factor prerenal
- koreksi cairan dengan darah, plasma atau NaCl fisiologik atau ringer
30 – 60 menit produksi urin tak naik
- Manitol 0,5-1 gr/kg BB IV selama 30 menit dalam larutan 25 % (samapi 25 gr)
- Furosemid 2 mg/kg BB IV
2 jam tidak berhasil (urin tetap 200-250 cc/m2/hr)
- Furosemid lagi
tak berhasil
- Masuk ke tindakan oliguria
Fase oliguria
1. Pemantauan ketat
- Timbang BB tiap hari
- Perhitungan ketat cairan: masukan vs haluaran
- Tanda-tanda vital
- Lab: Hct, Na+, CL-, Ca+, fosfat, asam urat, kreatinin, Pa CO2, BUN (tiap hari)
2. Tanggulangi komplikasi
3. Diet
- kalau dapat oral: kaya KH dan lemak
- batasi protein: 0,5-1 gr/kg BB/hari, dengan protein berkualitas tinggi
- lebih aman intravena
4. Cairan
Jumlah
cairan 2/3 kebutuhan sensible maupun insensible (sisanya akan terpenuhi
dari air hasil metabolisme) Pada udara kering kurang dari 400
ml/m2/hari.
5. Hiperkalemia
6. Monitor EKG
Ion exchange resin 1 gr/kg BB kalau perlu dialysis peritoneal akut.
b. Fase nonoliguria
Fase ini biasabya ringan dan berlangsung beberapa hari: volume urin sedikit meningkat, BJ urin rendah. Awasi ketat Na+ dan K+
c. Dialisis akut
Indikasi
pada asidosis yang berkepanjangan, hipermagnesemia, hiperkalemia,
keadaan klinik makin mundur, uremia. Peritoneal dialysis dapat diterima
dengan baik bila hanya beberapa kali saja dialisis diperlukan.
Daftar Pustaka
Brunner and Suddarth, 1996, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Jilid 2, EGC, Jakarta
www. Us. Elsevierhealth.com, 2004, Nursing Diagnosis: for guide to Palnning care, fifth Edition
Waspadji. A, Soeparman, 1990, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI, Jakarta
http://hidayat2.wordpress.com
terimakasih banyak infonya, sangat menarik sekali dan bermanfaat
BalasHapus