ASKEP KELUARGA

A. Konsep Keluarga

1. Definisi

Keluarga adalah unit terkecil dari masyarakay terdiri atas kepala keluarga, serta beberapa orang yang berkumpul dan tinggal dalam satu atap dalam keadaan saling ketergantungan (Depkes, 1988).

Keluarga adalah dua atau lebih individu yang bergabung karena hubungan darah, perkawinan dan atas adopsi (Bailon dan Maolaya, 1978).

Keluarga adalah dua atau lebih individu yang bergabung karena ikatan tertentu untuk saling membagi pengalaman dan melakukan pendekatan emosional, serta mengindentifikasi diri mereke sebagai bagian dari keluarga. (Friedman, 1998).

Keluarga adalah dua orang atau lebih yang dibentuk berdasarkan ikatan perkawinan yang sah, mampu memenuhi kebutuhan hidup spiritual dan material yang layak, bertakwa kepada Tuhan, memiliki hbungan yang selaras dan seimbang antara anggota keluarga dan masyarakat serta lingkungannya. (Menurut BKKBN, 1999).

2. Bentuk-Bentuk keluarga

1. Keluarga inti

2. Keluarga asal

3. Keluarga keluar

4. Keluarga berantai

5. Keluarga janda/duda

6. Keluarga komposit

7. Keluarga rehabilitasi

8. Keluarga insus

9. Keluarga tradisional dan nontradisional

3. Fungsi Keluarga

Menurut Friedman (1999), lima fungsi keluarga adalah sebagai berikut

a. Fungsi efektif

Adalah fungsi internal keluarga untuk pemenuhan kebutuhan psikosial, saling mengasah dan memberikan cinta kasih, serta saling menerima dan mendukung.

b. Fungsi sosialisasi

Adalah proses perkembangan dan pembahan individu keluarga, tempat anggota keluarga berinteraksi social dan belajar berperan di lingkungan social.

c. Fungsi reproduksi

Adalah fungsi keluarga memutuskan kelangsungan keturunan dan menambah SDM.

d. Fungsi ekonomi

Adalah fungsi keluarga untuk memenuhi kebutuhan keluarga, seperti sansang pangan dan papan.

e. Fungsi perawatan kesehatan

Adalah kemampuan keluarga untuk merawat anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan.

4. Struktur Kekuatan Keluarga

1. Kemampuan berkomunikasi

2. Kemampuan keluarga saling berbagi

3. Kemampuan system pendukung diantara anggota keluarga.

4. Kemampuan perawatan dini

5. Kemampuan menyelesaikan masalah

B. Asuhan Keperawatan Keluarga

1. Pengkajian

Pengkajian yang dilakukan terhadap keluarga meliputi :

a. Identifikasi data demografi dan sosio kultural

b. Lingkungan rumah

c. Struktur keluarga

d. Fungsi keluarga

e. Perkembangan keluarga

f. Strategi yang digunakan keluarga bila stress

g. Mekanisme koping

h. Budaya hidup sehat yang diaktualisasikan sehari-hari oleh keluarga.

i. Lingkungan fisik-simbolik-sosial keluarga

j. Bahasa yang digunakan

Sedangkan pengkajian pada anggota keluarga :

a. Pengkajian fisik

b. Pengkajian mental

c. Pengkajian emosional

d. Pengkajian sosial

e. Pengkajian spritual setiap keluarga

2. Menentukan Priritas Masalah

a. Berdasarkan sifat atau tifologi masalah. Penelitian masalah adalah sebagai berikut :

1. Ancaman keluarga (2) : keadaan yang dapat beresiko terjadinya penyakit, kecelakaan atau kegagalan dapat mempertahankan kesehatan optimal m,isalnya riwayat penyakit keturunan, resiko tertular, resiko kecelakaan dan lain-lain.

2. Kurang sehat (3) : suatu keadaan sedang sakit atau gagal mencapai kesehatan optimal, misalnya sedang sakit dan kegagalan tumbuh kembang.

3. Krisis (1) : suatu keadaan individu atau keluarga memerlukan penyesuaian lebih banyak dalam hal sumber daya yang dimiliki, misalnya kehamilan, aborsi, lahir diluar nikah dan kehilangan orang yang dicintai.

b. Kemungkinan masalah dapat diubah adalah kemungkinan berhasilnya mengurangi masalah keperawatan atau mencegah masalah bila ada tindakan tertentu. Pemberian nilainya adalah :

( 2 ), dengan mudah

( 1 ), hanya sebagian

( 0 ), tidak dapat diubah

c. Retensi masalah untuk dicegah adalah sifat dan beratnya masalah keperawatan yang akan terjadi bila dapat dikurang atau dicegah. Pemberian nilanya adalah (3) tinggi, (2) cukup, (1) rendah.

d. Munculnya masalah adalah cara keluarga memandang dan menilai masalah keperawatan berkaitan dengan berat dan mendesaknya untuk segera diatasi untuk segera diatasi, pemberian nilainya adalah masalah berat dan harus segera diatasi (2), msalah dirasakan tetapi perlu segera diatasi (1) dan masalah tidak dirasakan (0).

No	Kriteria	Skor	Bobot	Nilai
1	Sifat masalah		1
	- Ancaman	2		2/3 x 1
	- Kurang sehat	3
	- Krisis	1
2	Kemungkinan masalah		2
	dapat diubah
	Dengan mudah	2
	Hanya sebagian	1		½ x 2
	Tidak dapat	0
3	Retensi masalah u/ dicegah		1
	Tinggi	3
	cukup	2		2/3 x 1
	Rendah	1
4	Menonjolnya msalah
	Masalah berat yg harus segera diatasi	2
	Masalah dirasakan, tapi tidak perlu	1	1	½ x 1
	segera diatasi
	Masalah tidak dirasakan
	Masalah tidak dirasakan	0

3. Diagnosis Keperawatan Keluarga

Tiga kelompok besar dalam tipologi masalah kesehatan keluarga ada;ah sebagai berikut :

a. Ancaman kesehatan adalah sebagai berikut

- Penyakit keturunan

- Keluarga atau anggota yang mengidap penyakit menular

- Jumlah anggota keluarga terlalu terlalu besar atau tidak sesuai dengan kemampuan dengan sumber daya keluarga

- Resiko terjadi kecelakaan dalam keluarga

- Kekurangan atau kelebihan gizi

- Keadaan yang dapat menimbulkan stress

- Sanitasi lingkungan buruk

- Kebiasaan yang merugikan kesehatan

b. Kurang atau tidak sehat adalah kegagalan mereke memantapkan kesehatan

c. Situasi krisis

1. Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan karena hal-hal berikut :

- Kurang pengetahuan atau tidak mengetahui fakta

- Rasa takut akibat masalah yang diketahui

- Sikap dan falsafah hidup

2. Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan dalam melakukan tindakan yang tepat karena hal-hal sebagai berikut:

- Keluarga tidak memahami dan mengenal sifat dan luasnya msalah

- Fasilitasi kesehatan tidak terjangkau

- Ketidakcocokan pendapat terjadi antara anggota keluarga

3. Ketidakmampuan merawat anggota keluarga yang sakit karena hal-hal sebagai berikut :

- Tidak mengetahui keadaan penyakit

- Ketidaseimbangan sumber yang ada dalam keluarga

- Konflik individu dalam keluarga

- Perilaku yang mementingkan diri sendiri

4. Ketidakmampuan memelihara lingkungan rumah yang dapat mengalami kesehatan dan perkembangan pribadi anggota keluarga karena hal-hal berikut :

- Sumber dari keluarga tidak cukup

- Ketidaktahuan pentingnya sanitasi lingkungan

- Kurang mampu memelihara keuntungan dan manfaat dari pemeliharaan lingkungan murah.

- Ketidakompakan keluarga karena sifat mementingkan diri sendiri.

5. Ketidakmampuan menggunakan sumber dimasyarakat untuk memelihara kesehatan karena hal-hal berikut :

- Rasa takut akibat dari tindakan

- Tidak memahami keuntungan yang diperoleh

- Kualitas yang diperlukan tidak terjangkau

4. Intervensi Keperawatan Keluarga

Perencanaan merupakan suatu proses merumuskan tujuan yang diharapkan sesuai prioritas masalah keperawatan keluarga, memilih strategi keperawatan yang tepat dan mengembangkan rencana asuhan keperawatan keluarga sesuai dengan kebutuhan klien. Contoh intervensi diberikan kepada keperawatan keluarga antara lain :

a. Memberikan dukungan keluarga

R/. Dapat meningkatrkan minat keluarga dan tujuan

b. Mobilisasi keluarga

R/. Dapat membantu keluarga dalam meningkatkan keluarga dalam mempengaruhi kesehatan pasien melalui petunjuk positif

c. Mempertahankan proses keluarga

R/. Dapat meminimalkan efek gangguan proses keluarga

d. Dukungan saudara kandung

R/. Meningkatkan keterlibatan saudara kandung pada saat saudara laki-laki atau perempuan mengalami sakit.

e. Dukungan orang tua, remaja

R/. Dapat menyediakan bantuan orang tua dalam memahami dan membantu anak-anak remajanya

f. Keterlibatan keluarga dalam merawat klien

R/. Partisipasi keluarga dalam perawatan fisik dan emosi pasien

g. Promosi integritas keluarga

R/. Dapat meningkatkan daya kuat dan kesatuan keluarga

h. Konsultasi keluarga dengan tim kesehatan

R/. Untuk meningkatkan pengetahuan keluarga terhadap masalah-masalah yang sering terjadi dalam keluarga.

i. Melakukan modifikasi lingkungan

R/. Meningkatkan taraf kesehatan lingkungan.

j. Melakukan strategi pembelajaran dalam keluarga

R/. Agar keluarga dapat menjadi keluarga yang mudah dalam mengatasi konflik dan krisis keluarga.

k. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian pengobatan terhadap anggota keluarga yang mengalami sakit.

R/. Untuk menyembuhkan penyakitnya dan dapat beraktifitas kembali.

5. Implementasi Keperawatan Keluarga

Implementasi keperawatan keluarga merupakan suatu proses aktualisasi rencana intervensi dan memanfaatkan berbagai sumber dalam keluarga dan memandirikan keluarga dalam kesehatan.

6. Evaluasi Keperawatan Keluarga

Merupakan proses untuk menilai keberhasilan keluarga dalam melaksanakan tugas kesehatannya sehingga memiliki produktivitas yang tinggi dalam mengembangkan sikap anggota keluarga. Evaluasi terdiri dari : 1. Diagnosa keperawatan

2. Hari dan tanggal

3. Evaluasi terdiri dari SOAP

PENUTUP

A. Kesimpulan

Keluarga adalah unit terkecil dari masyarakay terdiri atas kepala keluarga, serta beberapa orang yang berkumpul dan tinggal dalam satu atap dalam keadaan saling ketergantungan.

Adapun pengkajian yang dilakukan terhadap keluarga meliputi :

- Data demografi dan sosio kultural

- Data Lingkungan rumah

- Struktur keluarga

- Mekanisme koping

sedangkan pada anggota keluarga yaitu :

- Pengkajian fisik

- Pengkajian mental

- Pengkajian emosional

- Pengkajian sosial

- Pengkajian spritual setiap keluarga

B. Saran dan Kritik

Kami berharap seluruh mahasiswa kesehatan mampu memahami dan mengetahui tentang penyusunan asuhan keluarga walau dalam makalah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan.

DAFTAR PUSTAKA

- Suharto, S.Kp. M.Kes. 2007. Asuhan Keperawatan Keluarga dengan Pendekatan Keperawatan Transkurtural. Jakarta : EGC

- Suprajitno, S.Kp. 2004. Asuhan Keperawatan Keluarga. Jakarta : EGC

Askep Stroke

STROKE (CVA: Celebrovaskuler Accident)

Definisi:

Secara umum gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral. Merupakan suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologis pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisme dan kelainan perkembangan.

Stroke dapat juga diartikan sebagai gangguan fungsional otak yang bersifat:

© fokal dan atau global

© akut

© berlangsung antara 24 jam atau lebih

© disebabkan gangguan aliran darah otak

© tidak disebabkan karena tumor/infeksi

Stroke dapat digolongkan sesuai dengan etiologi atau dasar perjalanan penyakit. Sesuai dengan perjalanan penyakit, stroke dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu :

1. Serangan iskemik sepintas (TIA) : merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam.

2. Progresif/inevolution (stroke yang sedang berkembang) : perjalanan stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Stoke dimana deficit neurologisnya terus bertambah berat.

3. Stroke lengkap/completed : gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana deficit neurologisnya pada saat onset lebih berat, bisa kemudian membaik/menetap

Klasifikasi berdasarkan patologi:

1. Stroke hemoragi: stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa,

2. stroke non hemoragi: stroke yang disebabkan embolus dan thrombus.

Etiologi

Penyebab utama dari stroke diurutkan dari yang paling penting adalah aterosklerosis (trombosis), embolisme, hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan ruptur aneurisme sakular. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus atau penyakit vascular perifer.

Tanda dan Gejala

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adequat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.

1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah “Bell’s Palsy”

3. Tonus otot lemah atau kaku

4. Menurun atau hilangnya rasa

5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”

6. Gangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara)

7. Gangguan persepsi

8. Gangguan status mental

Faktor resiko

Yang tidak dapat dikendalikan: Umur, factor familial dan ras.

Yang dapat dikendalikan: hipertensi, penyakit kardiovaskuler (penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif), kolesterol tinggi, obesitas, kadar hematokrit tinggi, diabetes, kontrasepsi oral, merokok, penyalahgunaan obat, konsumsi alcohol.

Keterangan:

v Cardiovaskuler disease.

Adanya emboli dan  thrombus pada otak dapat disebabkan oleh penyakit cardiovaskuler, mis : arterosklerosis

v Kadar hematokrit tinggi

Darahnya cepat mengental menyebabkan aliran darah itu lambat sehingga sel darah muda pecah dan mengendap meninbulkan trombus→stroke

v Diabetes
Hipergligekemia, darahnya kental sehingga beresiko membentuk endapan pada pembuluh darah ( thrombus ) → stroke

v Kontrasepsi oral + hipertensi, usia > 35 tahun, merokok, kadar esterogen tinggi

v Penurunan tekanan darah terlalu lama
aliran darah ke otak berkurang sehingga ferfusi 0₂ ke otak berkurang →stroke

Patofisiologi

1. Trombosis (penyakit trombo – oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering.

Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral adalah penyebab utama trombosis selebral, yang adalah penyebab umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis selebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.

Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding pembuluh darah akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel – sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat – tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat – tempat khusus tersebut. Pembuluh – pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna.

2. Embolisme : embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung.  Meskipun lebih jarang terjadi, embolus juga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis interna. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian – bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas.

3. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletakdi dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Karena kerja enzim – enzim akan terjadi proses pencairan, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan terganti oleh astrosit dan kapiler – kapiler baru sehingga terbentuk jalinan di sekitar rongga tadi. Akhirnya rongga terisi oleh serabut – serabut astroglia yang mengalami proliferasi. Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya suatu aneurisme. Kebanyakan aneurisme mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan ruptur. Sering terdapat lebih dari satu aneurisme.

Diagnosis

Pada diagnosis penyakit serebrovaskular, maka tindakan arteriografi adalah esensial untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. CT Scan dan MRI merupakan sarana diagnostik yang berharga untuk menunjukan adanya hematoma, infark atau perdarahan. EEG dapat membantu dalam menentukan lokasi.

Penatalaksanaan

Secepatnya pada terapeutik window (waktu dari serangan hingga mendapatkan pengobatan maksimal).

Therapeutik window ini ada 3 konsensus:

1. Konsensus amerika : 6 jam

2. Konsensus eropa: 1,5 jam

3. Konsensus asia: 12 jam

Prinsip pengobatan pada therapeutic window:

1. Jaringan penubra ada aliran lagi sehingga jaringan penubra tidak menjadi iskhemik.

2. Meminimalisir jaringan iskhemik yang terjadi.

Terapi umum:

Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor – faktor kritis sebagai berikut :

1. Menstabilkan tanda – tanda vital

a. memepertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang dalam , O₂, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak terkena)

b. kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing – masing individu ; termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi.

2. Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung

3. Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter tinggal; cara ini telah diganti dengan kateterisasi “keluar – masuk” setiap 4 sampai 6 jam.

4. Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin :

a. penderita harus dibalik setiap jam dan latihangerakan pasif setiap 2 jam

b. dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu, siku dan mata kaki)

Terapi khusus:

Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi dan neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin, tielopidin, low heparin, tPA.

1. Pentoxifilin:

Mempunyai 3 cara kerja:

v Sebagai anti agregasi → menghancurkan thrombus

v Meningkatkan deformalitas eritrosit

v Memperbaiki sirkulasi intraselebral

2. Neuroprotektan:

- Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron, ex: neotropil

Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan sintesis glikogen

- Nimodipin: gol. Ca blocker yang merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel, ex.nimotup

Cara kerja dengan merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel dan memperbaiki perfusi jaringan otak

-   Citicholin: mencegah kerusakan sel otak, ex. Nicholin

Cara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi radikal bebas dan biosintesa lesitin

-    Ekstrax gingkobiloba, ex ginkan

Pengobatan konservatif:

Pada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (ADO), tetapi belum terbukti demikian pada tubuh manusia. Dilator yang efektif untuk pembuluh di tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat, tolazolin, papaverin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan berikut ini masih berguna : histamin, aminofilin, asetazolamid, papaverin intraarteri.

Pembedahan:

Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

Asuhan Keperawatan

Pengkajian:

1. Perubahan pada tingkat kesadaran atau responivitas yang dibuktikan dengan gerakan, menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi, berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang

2. Ada atau tidaknya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas, tonus otot, postur tubuh, dan posisi kepala.

3. kekakuan atau flaksiditas leher.

4. Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil terhadap cahaya dan posisi okular.

5. Warna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembaban kulit.

6. Kualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi, suhu tubuh dan tekanan arteri.

7. kemampuan untuk bicara

8. Volume cairan yang diminum dan volume urin yang dikeluarkan setiap 24 jam.

Diagnosa yang mungkin muncul:

1. Kerusakan mobilitas fisik b.d hemiparese, kehilangan koordinasi dan keseimbangan, spastisitas, dan cedera otak

2. nyeri b.d hemiparese dan disuse

3. Kurang perawatan diri b.d gejala sisa stroke

4. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak

5. Perubahan proses berpikir b.d kerusakan otak, konfusi, ketidakmampuan mengikuti instruksi

6. Inkontinensia b.d kandung kemih flaksid, ketidak stabilan detrusor

7. Perubahan proses keluarga b.d penyakit berat dan beban pemberian perawatan

Rencana Keperawatan

No	Diagnosa	Tujuan/KH	Intervensi	Rasional
1.	Kerusakan mobilitas fisik b.d hemiparese, kehilangan koordinasi dan keseimbangan, spastisitas, dan cedera otak	Ambulasi/ROM normal dipertahankan KH: -Sendi tidak kaku -Tidak terjadi atropi otot	1. Terapi latihan Mobilitas sendi -Jelaskan pada klien&kelg tujuan latihan pergerakan sendi. -Monitor lokasi&ketidaknyamanan selama latihan -Gunakan pakaian yang longgar -Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan -Encourage ROM aktif -Ajarkan ROM aktif/pasif pada klien/kelg. -Ubah posisi klien tiap 2 jam. -Kaji perkembangan/kemajuan latihan 2. Self care Assistance -Monitor kemandirian klien -bantu perawatan diri klien dalam hal: makan,mandi, toileting. -Ajarkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri klien.	Pergerakan aktif/pasif bertujuan untuk mempertahankan fleksibilitas sendi Ketidakmampuan fisik dan psikologis klien dapat menurunkan perawatan diri sehari-hari dan dapat terpenuhi dengan bantuan agar kebersihan diri klien dapat terjaga
2.	Nyeri kepala b.d hemiparese, disuse	Klien dapat mengontrol nyeri KH: -Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang -Klien dapat mendeskripsikan bagaimana mengontrol nyeri -Klien mengatakan kebutuhan istirahat dapat terpenuhi -Klien dapat menerapkan metode non farmakologik untuk mengontrol nyeri	1. Identifikasi nyeri yang dirasakan klien (P, Q, R, S, T) 2. Pantau tanda-tanda vital. 3. Berikan tindakan kenyamanan. Ajarkan teknik non farmakologik (relaksasi, fantasi, dll) untuk menurunkan nyeri. 4. Berikan analgetik sesuai indikasi	Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi. Memberikan dukungan menurunkan ketegangan otot, meningkatkan relaksasi, menfokuskan ulang perhatian, meningkatkan rasa control diri dan kemampuan kopimg. Titik managemen intervensi
3.	Resiko infeksi b.d prosedur invasif	Pasien tidak mengalami infeksi KH: Klien bebas dari tanda-tanda infeksi -Klien mampu menjelaskan tanda&gejala infeksi	1. Mengobservasi&melaporkan tanda&gejala infeksi, spt kemerahan, hangat, rabas dan peningkatan suhu badan 2. mengkaji suhu klien netropeni setiap 4 jam, melaporkan jika temperature lebih dari 380C 3. Menggunakan thermometer elektronik atau merkuri untuk mengkaji suhu 4. Catat7laporkan nilai laboratorium 5. kaji warna kulit, kelembaban kulit, tekstur dan turgor lakukan dokumentasi yang tepat pada setiap perubahan 6. Dukung untuk konsumsi diet seimbang, penekanan pada protein untuk pembentukan system imun	Onset infeksi dengan system imun diaktivasi&tanda infeksi muncul Klien dengan netropeni tidak memproduksi cukup respon inflamasi karena itu panas biasanya tanda&sering merupakan satu-satunya tanda Nilai suhu memiliki konsekuensi yang penting terhadap pengobatan yang tepat Nilai lab berkorelasi dgn riwayat klien&pemeriksaan fisik utk memberikan pandangan menyeluruh Dapat mencegah kerusakan kulit, kulit yang utuh merupakan pertahanan pertama terhadap mikroorganisme Fungsi imun dipengaruhi oleh intake protein
4.	Defisit perawatan diri b.d gejala sisa stroke	Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri KH: -Klien terbebas dari bau, dapat makan sendiri, dan berpakaian sendiri	7. Observasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian dan makan. 8. Bantu klien dalam posisi duduk, yakinkan kepala dan bahu tegak selama makan dan 1 jam setelah makan 9. Hindari kelelahan sebelum makan, mandi dan berpakaian 10. Dorong klien untuk tetap makan sedikit tapi sering	Dengan menggunakan intervensi langsung dapat menentukan intervensi yang tepat untuk klien Posisi duduk membantu proses menelan dan mencegah aspirasi Konservasi energi meningkatkan toleransi aktivitas dan peningkatan kemampuan perawatan diri Untuk meningkatkan nafsu makan
5.	Gangguan pola tidur b.d lingkungan &kurangnya privasi	Klien dapat memenuhi kebutuhan tiudur KH: Klien jarng terbangun pada malam hari -Klien mudah tertidur tanpa merasa kesulitan -Klien dapat bangun pada pagi hari dengan segar&tidak merasa lelah	1. Mengkaji pola tidur klien untuk merencanakan perawatan 2. Observasi medikasi & diet klien 3.Bantu klien mengurangi nyeri sebelum tidur dan posisikan klien dengan nyaman untuk tidur 4. Jaga lingkungan tenang, misalnya menurunkan volume radio&televisi	Kebiasaan pola tidur adalah individual. Data yang dikumpulkan secara komprehensif dan holistic dibutuhkan untuk memutuskan etiologi gangguan tidur Sulit tidur bias merupakan efek samping medikasi Klien mengatakan posisi yang tidak nyaman dan nyeri adalah factor yang sering menjadi penyebab gangguan tidur Keramaian yang berlebih menyebabkan gangguan tidur
7.	Kurang pengetahuan b.d kurang mengakses informasi kesehatan	Pengetahuan klien meningkat KH: -Klien & keluarga memahami tentang penyakit Stroke, perawatan dan pengobatan	1. Mengkaji kesiapan&kemampuan klien untuk belajar 2. Mengkaji pengetahuan&ketrampilan klien sebelumnya tentang penyakit&pengaruhnya terhadap keinginan belajar 3. Berikan materi yang paling penting pada klien 4. Mengidentifikasi sumber dukungan utama&perhatikan kemampuan klien untuk belajar & mendukung perubahan perilaku yang diperlukan 5. Mengkaji keinginan keluarga untuk mendukung perubahan perilaku klien 6. Evaluasi hasi pembelajarn klie lewat demonstrasi&menyebautkan kembali materi yang diajarkan	Proses belajar tergantung pada situasi tertentu, interaksi social, nilai budaya dan lingkungan Informasi baru diserap meallui asumsi dan fakta sebelumnya dan bias mempengaruhi proses transformasi Informasi akan lebih mengena apabila dijelaskan dari konsep yang sederhana ke yang komplek Dukungan keluarga diperlukan untuk mendukung perubahan perilaku

L