A. PENGERTIAN
Masa nifas (Puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas ini yaitu : 6 – 8 minggu.
B. PEMBAGIAN MASA NIFAS
Nifas dibagi dalam 3 periode :
1. Puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama Islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.
2. Puerperium Intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6 – 8 minggu.
3. Remute Puerperium adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bila berminggu-minggu bulanan atau tahan.
Dalam masa nifas, alat-alat genitalia intena maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat genetalia ini dalam keseluruhannya involusio. Perubahan-perubahan yang lain yang penting yakni hemokonsentrasi dan timbulnya laktasi. Yang terakhir ini karena pengaruh hormon laktogenik dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mamma.
C. INVOLUTIO MASA KANDUNGAN
Involusio masa kandungan dibagi atas :
1. Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusio) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil.
Involusio | Tinggi Fundus Uterus | Berat Uterus |
Bayi lahir Plasenta lahir 1 minggu 2 minggu 6 minggu 8 minggu | Setinggi pusat 2 jari bawah pusat Pertengahan pusat simfisis Tidak teraba diatas simfisis Bertambah kecil Sebesar normal | 100 gram 750 gram 500 gram 350 gram 50 gram 30 gram |
2. Bekas implantasi palsenta: plasental bed mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri dengan diameter 7,5 cm., dan akhirnya pulih.
3. Luka-luka pada jalan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari.
4. Rasa sakit yang disebut after pain, (meriang atau mules-mules) disebabkan kontraksi rahim, biasanya berlangsung 2-4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal ini dan bila terlalu mengganggu dapat diberikan obat-obat anti sakit.
5. Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas.
Ø Lochia rubra (cruenta) : berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan mekonium, selama 2 hari pasca persalinan.
Ø Lochia sanguinolenta : berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari ke 3 – 7 pasca persalinan.
Ø Lochia serosa : berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari 7 – 14 pasca persalinan.
Ø Lochia purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
Ø Lochia statis : lochia tidak lancar keluarnya.
6. Serviks : setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong berwarna merah kehitaman, konsistensinya lunak, terkadang terdapat perlukaan-perlukaan kecil, setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim, setelah 2 jam dapat dilalui oleh 2 – 3 jari dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari.
7. Ligamen – ligamen : ligamen fasia dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh ke belakang dan menjadi retrofleksi karena ligamentum rotundum menjadi kendor. Tidak jarang pula wanita mengeluh kandungannya turun.
8. Endometrium :
Perubahan yang terdapat pada endometrium adalah timbulnya trombosis
degenerasi dan nekrosis terutama di tempat implantasi plasenta :
Ø Pada hari pertama tebalnya 2 – 5 mm, permukaan kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin.
Ø Setelah 3 hari permukaan mulai rata akibat lepasnya sel-sel dari bagian-bagian yang mengalami degenerasi. Sebagian besar endometrium terlepas.
Ø Regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang memakan waktu 2 – 3 minggu.
D. HEMOKONSENTRASI
Pada masa hamil didapat hubungan pendek yang dikenal sebagai “shunt” antara sirkulasi ibu dan plasenta. Setelah melahirkan, “shunt” akan hilang dengan tiba-tiba volume darah pada ibu relatif bertambah. Keadaan ini menimbulkan beban pada jantung, sehingga dapat menimbulkan dekompensasi dengan timbulnya hemokonsentrasi sehingga volume darah kembali seperti semula.
E. LAKTASI
Perubahan-perubahan yang terjadi pada kedua mamma antara lain sebagai berikut :
1. Proliferasi jaringan, terutama kelenjar-kelenjar dan alveolis mammae dan lemak.
2. Pada duktus laktiferus terdapat cairan yang kadang-kadang dikeluarkan berwarna kuning (kolostrum).
3. Hipervaskularisasi terdapat pada permukaan maupun pada bagian dalam mammae. Pembuluh-pembuluh vena berdilatsi dan tampak dengan jelas.
4. Setelah partus, pengaruh menekan dari estrogen dan progesteron terhadap hipofisis hilang. Timbul pengaruh hormon-hormon hipofisis kembali, antara lain hormon laktogenik (prolaktin) yang akan menyebabkan kelenjar-kelenjar susu berkontraksi sehingga terjadi pengeluaran air susu.
Umumnya produksi air susu baru berlangsung benar pada hari ke-2 sampai ke-3 postpartum, selain pengaruh hormonal tersebut, salah satu rangsangan terbaik untuk mengeluarkan air susu adalah dengan menyusui bayi itu sendiri.
F. PERUBAHAN LAIN SAAT NIFAS
1. After pain atau mules-mules sesudah partus akibat kontraksi uterus kadang-kadang sangat mengganggu selama 2 – 3 hari postpartum. Perasaan mules ini lebih terasa bila wanita tersebut sedang menyusui, perasaan sakit ibupun timbul bila terdapat sisa-sisa dan selaput ketuban, sisa plasenta atau gumpalan darah di dalam kavum uteri.
2. Vital Sign sebelum kelahiran:
Suhu :
- saat partus lebih 37,20C
- sesudah partus naik + 0,50C
- 12 jam pertama suhu kembali normal
Nadi :
- 60 – 80 x/mnt
- Segera setelah partus bradikardi
Tekanan darah :
- TD meningkat karena upaya keletihan dan persalinan, hal ini akan normal kembali dalam waktu 1 jam
Vital sign setelah kelahiran anak :
Temperatur :
Selama 24 jam pertama mungkin kenaikan menjadi 380C (100,40F) disebabkan oleh efek dehidrasi dari persalinan.
Kerja otot yang berlebihan selama kala II dan fluktuasi hormon setelah 24 jam wanita keluar dari febris.
Kerja otot yang berlebihan selama kala II dan fluktuasi hormon setelah 24 jam wanita keluar dari febris.
Nadi :
Nadi panjang dengan stroke volume dan cardiacc output. Nadi naik pada jam pertama. Dalam 8 – 10 minggu setelah kelahiran anak, harus turun ke rata-rata sebelum hamil.
Pernapasan :
Pernapasan akan jatuh ke keadaan normal wanita sebelum persalinan.
Tekanan darah :
Tekanan darah berubah rendah semua, ortistatik hipotensi adalah indikasi merasa pusing atau pusing tiba-tiba setelah terbangun, dapat terjadi 48 jam pertama.
Penyimpangan dari kondisi dan penyebab masalah :
♣ Diagnosa sepsis puerpuralis adalah jika kenaikan pada maternal suhu menjadi 380C (100,4F0)
♣ Kecepatan rata-rata nadi adalah satu yang bertambah mungkin indikasi hipovolemik akibat perdarahan.
♣ Hipoventilasi mungkin mengikuti keadaan luar biasanya karena tingginya sub arachnoid (spinal) blok.
♣ Tekanan darah rendah mungkin karena refleksi dari hipovolemik sekunder dari perdarahan, bagaimana tanda terlambat dan gejala lain dari perdarahan kadang-kadang merupakan sinyal tenaga medis.
3. Sistem Muskuloskeletal ibu yang terjadi selama kehamilan merupakan kebalikan dari puerperium, adaptasi termasuk relaksasi dan hipermobilisasi dan tulang-tulang, perubahan pusat gravitasi pada ibu disebabkan karena membesarnya uterus. Stabilisasi tulang-tulang komplit 6 -8 minggu setelah kelahiran.
4. Sistem Integumen
Cloasma pada kehamilan kadang-kadang menghilang pada akhir kehamilan. Hiperpigmentasi pada areola dan linea ligra mungkin tidak susut hilang secara sempurna setelah kelahiran beberapa wanita akan mempunyai kelebihan pigmen pada daerah tersebut secara menetap. Bagian tanda pada dada, abdomen, pinggul dan paha mungkin menghilang, tapi kadang-kadang tidak.
G. ADAPTASI PSIKOSOSIAL PADA POST PARTUM
Fase-fase transisi :
o Fase antisipasi kehamilan :
Fase antisipasi orang tua, membuat keputusan dan harapan, membagi pekerjaan dalam keluarga.
o Fase bulan madu (periode post partum)
Kontak lebih lama dan intim, menggali keadaan anggota keluarga yang baru.
Menurut Rubin, fase adaptasi ibu meliputi :
1. Taking In
- Dependent
- Pasif
- Fokus pada diri sendiri
- Perlu tidur dan makan
2. Taking Hold
- Dependent
- Independent
- Fokus melibatkan bayi
- Melakukan perawatan diri sendiri
- Waktu yang baik untuk penyuluhan
- Dapat menerima tanggung jawab
3. Letting Go
- Independence pada peran yang baru
- Letting go terjadi pada hari-hari terakhir pada minggu pertama persalinan.
Adaptasi psikologis ayah :
1. Respon ayah :
- Bangga dan takut memegang bayi.
- Diekspresikan secara berbeda-beda, dekat dengan keluarga, mengadakan pesta dengan teman-teman.
- Pada waktu immediately ; kelihatan lelah dan mengantuk.
- Bila ada komplikasi bayi, maka ayah akan mencari informasi untuk ibu dalam merawat bayinya.
2. Psikologis ayah :
Tergantung keterlibatan selama proses kelahiran berlangsung. Biasanya ayah merasa lelah dan ingin selalu dekat dengan istri dan anaknya. Bila ada masalah dengan bayinya dan harus dirawat terpisah dengan ibunya, maka ayah merupakan sumber informasi bagi ibu mengenai anaknya. Dalam hal ini ayah sering merasa khawatir tentang keadaan istri dan anaknya.
Ayah juga dapat mengalami post partum blue karena masalah keuangan keluarga, merasa tidak yakin akan kemampuannya sebagai orang tua dan kesulitan beradaptasi terhadap perubahan hubungan dengan istrinya.
3. Psikologi keluarga :
Kehadiran bayi yang baru lahir di dalam keluarga menimbulkan adanya perubahan-perubahan peran dan hubungan di dalam keluarga tersebut. Umpamanya anak yang lebih besar sekarang menjadi kakak, orang tua menjadi kakek, suami-istri harus saling membagi perhatian karena tuntutan dan ketergantungan bayi dalam memenuhi kebutuhannya. Bila banyak anggota keluarga yang dapat membantu dalam merawat bayi, mungkin keadaannya tidak sesulit bila tidak ada yang membantu.
Mengingat kompleksnya tugas-tugas ibu pada masa sesudah melahirkan, dimana ibu harus merawat dirinya, merawat bayinya dan melakukan tugas rumah tangga, maka perawat bidan bertanggungjawab untuk mempersiapkan ibu sebelum melahirkan.
4. Cara adaptasi Sibling :
ö Ajak saudara kandung jenguk ke rumah sakit
ö Telepon
ö Waktu pulang ; ayah memegang bayi, ibu memegang peranan dalam sibling
ö Sibling merawat boneka, ibu merawat bayi
ö Jangan mengurangi waktu
ö Beri hadiah dari bayi untuk sibling
ö Anjurkan pengunjung untuk menegur sibling
H. PERAWATAN PASCA PERSALINAN
1. Mobilisasi, karena lelah sehabis bersalin, ibu harus diistirahatkan tidur terlentang selama 8 jam pasca persalinan, kemudian boleh miring-miring ke kanan dan ke kiri untuk mencegah terjadinya trombosis, tromboemboli. Pada hari kedua diperbolehkan duduk, hari ke-3 jalan-jalan dan hari keempat dan kelima sudah diperbolehkan pulang.
2. Diet : makan harus bermutu, bergizi dan cukup kalori. Sebaiknya makan makanan yang mengandung protein, banyak cairan sayur-sayuran dan buah-buahan.
3. Miksi : hendaknya kencing dapat dilakukan sendiri secepatnya, kadang-kadang wanita mengalami sulit kencing karena sfingter uretra ditekan oleh kepala janin dalam spasme otot iritasi sfingter ani selama persalinan, juga karena adanya edema kandung kemih yang terjadi selama persalinan. Bila kandung kemih penuh dan wanita hamil sulit kencing, sebaiknya dilakukan kateterisasi.
4. Defekasi : buang air besar harus dilakukan 3 – 4 hari pasca persalinan. Bila masih sulit buang air besar dan terjadi obstipasi apalagi berak keras, dapat diberikan obat laksans peroral, atau per rektal, jika belum bisa lakukan klisma.
5. Perawatan payudara (mamma) ; perawatan payudara dimulai sejak wanita hamil supaya puting susu lemah tidak keras dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayinya, bila bayi meninggal laktasi harus dihentikan dengan :
- Membebat payudara
- Memberi obat estrogen untuk supresi LH. Seperti tablet lynoral dan parlodel.
6. Laktasi untuk menghadapi masa laktasi (menyusukan) sejak dari kehamilan.
7. Cuti hamil dan bersalin ; menurut UU bagi wanita pekerja berhak mengambil cuti hamil dan bersalin selama 3 bulan, 1 bulan sebelum bersalin dan 2 bulan setelah bersalin.
8. Pemeriksaan pasca persalinan
Pemeriksaan post natal antara lain :
a) Pemeriksaan umum ; TD, nadi, keluhan dan sebagainya
b) Keadaan umum ; suhu badan, selera makan dan lain-lain
c) Payudara ; ASI, putting susu
d) Dinding perut ; perineum, kandung kemih dan rektum
e) Sekret yang keluar; lochia, flour albus
f) Keadaan alat-alat kandungan
9. Nasehat untuk ibu post partum
a) Fisioterapi postnatal sangat baik bila diberikan
b) Sebaiknya bayi disusui
c) Kerjakan gimnastik setelah bersalin
d) Untuk kesehatan ibu, bayi dan keluarga sebaiknya melakukan KB untuk menjarangkan anak
e) Bawalah bayi anda untuk memperoleh imunisasi.
I. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
φ Pengkajian data dasar klien
Kontinuasi progresif dari dasar data untuk tahap I.V
φ Aktivitas istirahat
Insomnia mungkin teramati
φ Sirkualsi
Episode diaforetik lebih sering terjadi pada malam hari
φ Integritas ego
Peka rangsang, takut menangis (“post partum blues” sering terlihat kira-kira 3 hari setelah melahirkan)
φ Eliminasi
Diuresis diantara hari ke-2 dan hari ke-5
φ Makanan / cairan
Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira hari ke-3
φ Nyeri / ketidak-nyamanan
Nyeri tekan payudara/pembesaran dapat terjadi diantara hari ke-3 sampai ke-5 post partum
φ Seksualitas
v Uterus 1 cm diatas umbilikus pada 12 jam setelah kelahiran menurun kira-kira 1 lebar jari setiap harinya.
v Lochia rubra berlanjut sampai hari ke-2 & 3 berlanjut menjadi lochia serosa dengan aliran tergantung pada posisi (misal ; rukemben, versus ambulsi berdiri) dan aktivitas (misalnya menyusui)
v Payudara memproduksi kolostrum 48 jam pertama, berlanjut pada susu matur, biasanya pada hari ke-3, mungkin lebih dini, tergantung kapan menyusui dimulai
J. PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Meningkatkan kenyamanan dan kesejahteraan umum
2. Mencegah komplikasi
3. Mendukung ikatan keluarga
4. Memberikan informasi dan pedoman antisipasi
Tujuan pulang :
1. Kebutuhan fisiologis / psikologis dipenuhi
2. Komplikasi dicegah / teratasi
3. Ikatan keluarga dimulai
4. Kebutuhan pasca partum dipahami
H. DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN
1) Nyeri (akut) ketidak nyamanan
- Dapat dihubungkan dengan trauma mekanis, ecioma/pembesaran jaringan atau distensi, efek hormonal
- Kemungkinan dibuktikan oleh : melaporkan krara (afterpain) sakit kepala, ketidak nyamanan perinial, dan nyeri tekan payudara, perilaku melindungi/distraksi, wajah menunjukkan nyeri.
- Hasil yang diharapkan : mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi ketidak nyamanan dengan tepat. Mengungkapkan kurangnya ketidak-nyamanan
Intervensi dan rasional
a) Tentukan adanya lokasi dan sifat ketidak nyamanan. Tinjau ulang persalinan dan catatan kelahiran.
R/ mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat
b) Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi. Perhatikan edema, ekimosis nyeri tekan lokal, eksedat puralen, atau kehilangan perlekatan jahitan (rujuk pada DK : infeksi, resiko tinggi terhadap).
R/ dapat menunjukkan trauma pada jaringan perineal dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi /intervensi lanjut.
c) Beri kompres es pada perineum, 24 jam pertama setelah kelahiran, selama 15 menit.
R/memberi anasteri lokal, meningkatkan vaso kontriksi dan mengurangi edema dan vasodilatasi.
d) Berikan kompres panas lembab (misalnya rendam duduk/bak mandi) diantara 1000 dan 1050 F (38,,00 saampai 43,20C) selama 20 menit, 3 sampai 4 hari sehari setelah 24 jam pertama.
R/ meningkatkan sirkulasi pada perineum, meningkatkan oksigenasi dan nutasi pada jaringan, menurunkan edema dan menaikkan penyembuhan.
e) Anjurkan untuk duduk dengan otot gluteal terkontraksi daitas perbaikan opisiotomi.
R/ penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stress dan tekanan langsung pada perineum.
f) Inspeksi hemoroid pada perineum. Anjurkan penggunaan kompres es selama 20 menit setiap 4 jam ; penggunaan kompres with hatel, dan menaikkan pelvis pada bantal. ( rujuk pada DK, konstipati resiko tinggi terhadap)
R/ membantu untuk mengurangi hemoroid dan varises vulva dengan meningkatkan vasokontriksi lokal, menurunkan ketidak nyamanan dan gatal memungkinkan kembalinya usus pada fungsi normal.
g) Kaji nyeri tekan uterus ; tentukan adnya dan frekuansi/intensitas afterpain. Perhatikan faktor-faktor pemberat.
R/ selama 12 jam pasca partum, kontraksi uterus kuat dan regular, dan ini berlanjut selama 2-3 hari selanjutnya, meskipun frekuensi dan intensitasnya berkurang. Faktor-faktor yang memperberat afterpain meliputi multipare, overaistensi uterus, menyusui dan pemberian preparat ergot dan oksitosin.
h) Anjurkan klien berbaring terkurap dengan bantal dibawah abdoment dan ia melakukan teknik visualisasi atau aktivitas pengalihan.
R/ meningkatkan kenyamanan, meningkatkan rasa kontrol, da kembali memfokuskan perhatian.
i) Inspeksi payudara dan jaringan puting ; kaji adanya pembesaran dan puting pecah-pecah.
R/ pada 24 jam pasca partum, payudara harus lunak dan tidak perih, dan puting harus bebas dari pecah-pecah atau area kemerahan.
j) Anjurkan menggunakan Bra penyokong
R/ mengangkat payudara kedalam 3 kedepan, mengakibatkan posisi lebih nyaman.
k) Berikan informasi mengenai peningkatan frekuensi temuan, memberi kompres panas sebelum memberi makan, mengubah posisi bayi dengan tepat dan mengeluarkan susu secara manual.
R/ tindakan ini dapat membantu klien menyusui merangsang aliran susu dan menghilangkan statis dan pembesaran (rujuk pada DK ; menyusu(uraikan)).
l) Anjurkan klien memulai menyusui pada putingyang tidak nyeri tekan untuk beberapa kali pemberian susu secara berurutan, bila hanya satu puting yang sakit atau luka.
R/ respon menghisap awal kuat dan mungkin menimbulkan nyeri dengan mulai memberi susu pada puyudara yang tidak sakit dan kemudian melanjutkan untuk menggunakan payudara, mungkin kurang menimbulkan nyeri dan dapat mengangkat penyembuhan.
m) Beri kompres es pada area aksik payudara bila klien tidak merencanakan menyusui. Berikan kompresi ketat dengan mengikat selama 72 jam atau penggunaan bea penyokong yang sangat ketat hindari pemejanan berlebihan pada payudara pada panas atau merangsang payudara dengan bayi, pasangan seksual, atau klien sampai proses sekresi selesai (kira-kira 1 minggu).
R/ pengikatan dan kompres es mencegah lektasi dengan cara-cara mekanis dan metode yang disukai untuk menekan laktasi. Ketidak nyamanan berakhir kira-kira 48-72 jam, tetapi dipermudah atau dihentikan dengan menghindari rangsangan puting.
n) Kaji klien strop kepenuhan kandung kemih ; implementasikan kandungan untuk memudahkan berkemih, instruksikan klien untuk melakukan latihan kegel setelah anestesia hilang (rujuk pada DK; Eliminasi, urinarius, perubahan, resiko tinggi tehadap).
R/ kembalihnya fungsi kandung kemih normal dapat memerlukan waktu 4-7 hari, dan overdistensi kandung kemih dapat menciptakan perasaan dorongan dan ketidak nyamanan. Latihan kegel membantu penyembuhan dan pemulihan dari tunus otot pubokoksigeal dan mencegah stress urinarium inkontinery.
o) Evaluasi terhadap sakit kepala, khususnya setelah anastesia sebaranoid, hindari pemberian obat klirn sebelum sifat penyebab dari sakit kepala ditentukan. Perhatikan karakter sakit kepala untuk membedakan sakit kepala yang berkenaan dengan anastesia atau hipertensi karena kehamilan (HKK). Anjurkan tirah baring, tingkatkan cairan peroral dan beritau dokter atau anastesialogis, sesuai indikasi.
R/ kebocoran cairan sembrospinal (CSS) melalui dua keruangan ekstradural menurunkan volume yang diperlukan untuk mendukung jaringan otak, menyebabkan batang otak turun. kedater kengkuak bila klien pda posisi tegak. Cairan membantu merangsang produksi CSS. HKKmengakibatkan edema serebral yang memerlukan intevensi lain (rujuk pada DK ; kelebihan volume cairan, resiko tinggi terhadap).
Kolaborasi
F Berikan bromokriptin mesilat (parlodel) dua kali sehari dengan makan selama 2-3 minggu, kaji hipetensi pada klien ; tetap bersama klien selama ambulasi pertama. Berikan informasi tentang kemungkinan membengkaknya kembali payudara atau kongesti bila penggunaan obat dihentikan.
R/ bekerja untuk menekan sekresi prolektin, namun merupakan rseptol agonis poten depamin dan dapat menyebabkan hipotensi berat. Karenanya itu, harus diberikan hanya setelah tanda-tanda vital stabil dan tidak lebih cepat dari 4 jam setelah melahirkan. Sampai 40% wanita mengalami masalah kongsti dan pembesaran payudara kemosli.
F Berikan analgesit 30-60 watt. Sebelum menyusui. Untuk klien yang tidak menyusui, berikan analgesit setiap 3-4 jam selama pembesaran payudara da aferpain.
R/ memberi kenyamanan, khususnya selama laktasi, bila afterpain paling hebat karena pelepaasan oksitosin. Bila klien bebas dari ketidak nyamanan ia dapat menfokuskan pada perawatannya sendiri dan bayinya dan pada pelaksanaan tugas-tugas menjadi ibu.
F Berikan speci anastesik, salep topikal, dan kompres wite hatel untuk perineum bila dibutuhkan..
R/ meningkatkan kenyamanan loket
F Bantu sesuai dengan kebutuhan dengan infeksi salin atau pemberian “block paten” pada sisi pungsi aural. Pertahankan klien pada posisi horisontal setelah prosedur.
R/ efektif untuk menghilangkan sakit kepala spinal berat. Prosedur blood patch mempunyai keberhasilan 90% - 100% ; menciptakan bekuan darah yang menghasilkan tekanan dan menyegel kebocoran.
2) Menyusui (tergantung apakah ibu bayi menunjukkan kepuasan atau ketidakpuasan atau mengalemen menyusui)
- Dapat berhubungan dengan ; tingkat pengetahuan, pengalemen sebelumnya, usia gestasi bayi, tingkat dukungan struktur/karakteristik fisik payudara ibu.
- Kemungkinan dibuktikan oleh : ungkapan ibu yang akan tingkat kepuasan, observasi proses menyusui , respon /penambahan BB.
- Hasil yang diharapkan klien akan : mendemonstrasikan teknik menyusui, mengungkapkan pemahaman tentang proses /situasi menyusui, menunjukkan kepuasan regimen menyusui satu lain dengan bayi dipuaskan setelah setelah menyusui.
Intervensi dan rasional.
a) Kaji pengetahuan dengan : tingkat pengetahuan, pengalemen klien tentang tentang menyusui sebelumnya.
R/ membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini dan mengembangkan rencana perawatan.
b) Tentukan sistem pendukung yang tersedia pada klien, dan sikap pasangan/keluarga.
R/ mempunyai dukungan yang cukup meningkat kesempatan untuk pengalemen menyusui dengan berhasil. Sikap dan komentar negatif mempengaruhi upaya-upaya dan dapat menyebabkan klien menolak mencoba untuk menyusui.
c) Berikan informasi verbal dan tertulis, mengenai fisiologis dan keuntungan menyusui, perawatan puting dan payudara, kebutuhan diet khusus, faktor-faktor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui.
R/ membantu menjamin suplai susu adekuat, mencegah puting pecah dan luka, memberikan kenyamanan dan membuat peran ibu menyusui. Pamplet dan buku-buku menyediakan sumber yang dapat dirujuk klien sesuai kebutuhan.
d) Demonstrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik menyusui perhatikan posisi bayi selama menyusui dan lama menyusui.
R/ posisi yang tepat biasanya mencegah luka puting, tanpa memperhatikan lamanya menyusui
e) Kaji puting klien ; anjurkan klien melihat puting sehabis menyusui.
R/ identivikasi dan intervensi dini dapat mencegah/ membatasi terjadinya luka atau pecah puting, yang dapat merusak proses menyusui.
f) Anjurkan klien untuk mengeringkan puting dengan kolam selama 20-30 menit setelah menyusui dan memberikan preparat lanulin setelah menyusui atau menggunakan lampu pemanas, dengan lampu untuk 40 watt, ditempatkan 14 inci dari payudara selama 20 menit. Instruksikan klien untuk menghindari penggunaan sabun atau penggunaan bantalan Bra berlapis plastik dan mengganti pembalut bisa basah atau lembab.
R/ pemajanan pada udara atau panas membantu mengencangkan puting, sedangkan sabun dapat menyebabkan kering. Mempertahankan puting dalam media lembab meningkatkan prtumbuhan bakteri dan kerusakan kulit (catatan : stui menjelaskan mengoleskan sedikit ASI pada area puting dapat bermaanfaat untuk mengatasi puting lecet.
g) Instruksikan klien untuk menghindari penggunaan pelindung puting kecuali ser khusus di indikasikan.
R/ ini telah diketahui telah menambah kegagalan laktasi pelindung mencegah mulut bayi mengarah pada kotak dengan puting ibu, yang mana perlu untuk melanjutkan pelepasan prolaktin. (menaikkan produksi susu)dan dapat mengganggu atau mencegah tersedinya suplai susu yang adekuat (catat pelindung yang digunakan sementara dapat menguntungkan pada kondisi puting pecah yang berat)
h) Berikan pelindung puting payudara khusus (mis: pelindung eschman) umtuk klien menyusui dengan puting masuk atau datar. Aanjuran penggunaan kompres es sebelum menyusui dan latihan puting dengan memutar diantara ibu jari dan jari tengah dan menggunakan teknik huffman.
R/ mangkuk laktasi/ pelindung payudara, latihan dan kompres es membantu membuat puting lebih ereksi, teknik huffman melepaskan perlengketan yang menyebabkan interfensi putting.
Kolaborasi
F Rujuk klien pada kelompok pendukung ; misalnya posyandu
R/ memberikan bantuan terus menerus untuk meningkatkan kesuksesan hasil
F Identifikasi sumber yang tersedia dimasyarakat sesuai indikasi misalnya program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).
R/ pelayanan ini mendukung pembinaan ASI melalui pendidikan klien dan nutrisional.
3) Cedera, resiko tinggi terhadap
- Faktor resiko dapat meliputi : Biokimia, fungi regulator (mis : hipotensi ortostalik, terjadinya titik atau eklamsia), efek-efek anastasi, tromboembolisme, profil darah amnormah (anemia, sensitivitas rubeck, inkompabilitasi Rh)
- Kemungkinan dibuktikan oleh : (tidak dapat diterapkan, adanya tanda-tanda gejala untuk menegakkan diagnosa aktul)
- Hasil yang iharapkan klien akan : mendemonstrasikan pelaku untuk menurunkan faktor-faktor resiko/melindungi diri. Bebas dari komplikasi.
Intervensi dan Rasional
a) Tinjau ulang kadar Hb darah dan kehilangan darah pada waktu melahirkan. Catat tanda-tanda anemia.
R/ anemia adalah kehilangan darah mempredesposisikan sinkope klien karena ketidak adeguatan pengiriman oksigen keotak.
b) Anjurkan ambulasi dan latihan dini kecuali pada klien yang mendapatkan anastesia sebarakharid, yang maka tetap berbaring selama 5-8 jam tanpa penggunaan bantal atau meninggikan kepala, sesuai indikasi protokol dari kembalinya sensasi otot.
R/ menaikkan sirkulasi dan aliran balik vena keekscremitas bawah menurunkan resiko pembentukan trombul yang dihubugkan dengan statik meskipun posisi q reskomber setelah anastesia suborahnoid kontroversial, ini dapat membantu mencegah keboccoran ESS dan sakit kepala lanjut.
c) Biarkan klien duduk dilantai atau kursi dengan kepala diatara kaki atau berbaring pada posisi datar bila ia merasa pusing.
R/ membantu mempertahankan atau meningkatkan sirkulasi dan pengiriman oksigen ke otak.
d) Catat efek-efek magnesium selfat (mg so4), bila diberikan kaji respon patela dan pantau status pernapasan.
R/ tidak adanya respek patela dan frekuensi pernapasan dibawah 12x/menit menandakan foksisistas dan perlunya penurunan dan pemberhentian terapi obat.
e) Berikan kompres panas lokal : tngkatkan tirah baring dengan meninggikan tungkai yang sakit.
R/ merangsang sirkulasi dan menurunkan penumpukan pada vena diekstromitas bawah, menurunkan edema dan meningkatkan penyembuhan.
f) Concent untuk vaksinasi setelah meninjau ulang efek samping, resiko-resiko dan perlunya mencegah konsepsi selama 2-3 bulan setelah vaksinasi.
R/ periode inkubasi 14-21 hari. Anafilaktik alergi atau respon hipersensivitas dapat terjadi, memerlukan pemberian efineprin.
Kolaborasi
F Beri Mg SO4 melalui pompa infus, sesuai indikasi
R/ membantu matikan kepekaan serobral pada adanya titik atau eklamsia
F Berikan kaes kaki penyokong atau balutan elastis untuk kaki bila resiko-resiko ada atau gejala-gejala flebitis ada.
R/menurunkan status vena melalui aliran balik vena
F Berikan anti kuagulan : evaluasi vaktor-vaktor kuagulasi dan perhatikan tanda-tanda kegagalan pembekuan (rujukan pada MK tromboflebitis pasca partum)
R/ meskipun biasanya tidak diperlukan, anti keagulan dapat mencegah trjadinya trombus lebih lanjut.
4) Infeksi, resiko tinggi terhadap
- Faktor resiko dapat meliputi : trauma jaringan/kerusakan kulit, penurunan Hb, prosedur infasif, peningkatan pemejanan lingkungan, ruptur ketuban lama, mlnutrisi.
- Kemungkinan dibuktikan oleh : (tidak dapat diterapkan, adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnosa aktual)
- Hasil yang iharapkan klien akan :
Mendemonstrasikan teknik-teknik untuk menurunkan resiko atau menaikkan penyembuhan, menunjukkan luka yang bebas dari drainase purulen. Bebas dari infeksi, tidak febris, dan mempunyai aliran lokhial dan karakter normal.
Intervensi dan rasional
a) Kaji catatan pranatal dan intrapartal, perhatikan frekuensi pemeriksaan vagina dan komplikasi seperti ketuban pecah dini, persalinan lama, leserasi, hemongi dan tertahannya plasenta.
R/ membantu mengidentifikasi faktor-faktor resiko yang dapat mengganggu
penyembuhan dan kemunduran pertumbuhan pitel jaringan endometrium dan memberi kecenderungan klien terkena infeksi.
b) Pantau suhu dan nadi dengan rutin dan sesuai indikasi, catat tanda-tanda menggigil, anoreksia atau malaise.
R/ penaikan suhu sampai 100F (38,30C) dalam 24 jam pertama sangat menandakan infeksi : penaikan sampai 100,40F (38,00C) pada 2 dari 10 hari pertama pasca partum adalah bermakna.
c) Catat jumlah dan bau rabas lokhial atau perubahan pada kemajuan normal dari rubra menjadi serosa.
R/ lokhia secara normal mempunyai bau amis/daging, namun pada endometritis, rabas mungkin purulen dan bau busuk, mungkin gagal untuk menunjukkan kemajuan normal untuk rubra menjadi serosa atau alba
d) Evaluasi kondisi puting ; perhatikan adanya pecah-pecah, kemerahan atau nyeri tekan. Anjurkan pemerikaan rutin payudara, tinjau perawatan yang tepat dan teknik pemberian makan bayi.
R/ tejadinya firusa/pecah-pecah pada puting menimbulkan potensial resiko terkena mastitis.
e) Perhatikan frekuensi/jumlah berkemih
R/ statis urinarius menaikkan resiko terhadap infeksi
f) Kaji terhadap tanda-tanda infeksi saluran kemih (isk) atau sistisis. Misalnya ; penaikan tan frekeunsi, dorongan atau disuria), catat warna dan tampilkan urine, hematuria yang telihat, dan adanya nyeri suprapubis.
R/ gejala ISK dapat tampak pada hari ke-2 sampai ke-3 pasca partum karena naiknya infeksi traktu dari uretra kekandung kemih dan kemungkinan keginjal.
g) Anjurkan teknik mencuci tangan cermat dan pembuangan pembalut yang kotor, pembalut parineal dan linen terkontaminasi dengan tepat.
R/ membantu mencegah atau menghalangi penyebaran infeksi.
h) Tingkatkan tidur dan istirahat
R/ menunjukkan laju metabolisme dan memungkinkan nutrisi dan oksigen digunakan untuk proses pemulihan dari pad untuk kebutuhan energi
i) Kolaborasi kaji jumlahsel darah putih (SDP)
R/ penaitan jumlah SDP pada 10-12 hari pertama pasca partum atau normal sebagai mekanisme perlindungan dan dihubungkan dengan peningkatan neutrofil dan pergeseran kekiri, yang mana mungki pada awalnya mengganggu pngidentifikasian infeksi.
j) Catat Hb dan Ht berikan preparat zat besi dan vitamin bila perlu.
R/ menetukan apakah ada status anemia membantu memperbaiki defeiersi.
k) Berikan metilergonovin maleat (methergine) atau argonuvin maleat (ergotrate) setiap 3 sampai 4 jam, sesuai kebutuhan.
R/ membantu mengembangkan kontraksi meomitrium dan involusi uterus menurunkan resiko infeksi.
l) Bantu dengan atau dapatkan kultur dari vagina, serum dan sisi perbaikan episiotomi sesuai indikasi
R/ untuk megidentifikasi organisme penyebab bila ada dan mencantumkan anti biotik yang tepat.
m) Anjurkan klien untuk menggunakan krim antibiotik pada perineura, sesuai indikasi
R/ memberantas organisme infeksius lokal
n) Berikan antipiretik setelah kultur didapatkan
R/ bila diberikan sebelum identiikasi proses infeksi, antipiretik dapat meenutupi tanda-tanda dan gejala yang perlu untuk membedakan diagnosa.
5) Eliminasi urine, perubahan
- Dapat dihubungkan dengan ; efek, hormonal, trauma mekanis, edoma jariongan, efek-efek anastasia.
- Kemungkinan dibuktikan oleh ; peningkatan pengisian / distensikandung kemih, perubahan pada jumlah/frekuensi berkemih.
- Hasil yang diharapkan klien akan : berkemih tidak dibantu dalam 6-8 jam setelah kelahiran. Mengosongkan kandung kemih setiap berkemih.
Intervensi dan rasional
a) Kaji masukan cairan dan keluaran urine terakhir.catat masukan cairan dan keluaran urine dan lamanya persalinan.
R/ pada periode pasca partum awal, kira-kira untuk kaji cairan yang hilang melalui keluaran urine dan kehilangan tidak rasiomata, termasuk diaforesis. Persalinan yang lama dan penggantian cairan yang tidak efektif dapat mengakibatkan dehidrasi dan menurunkan haluan urine.
b) Palpasi kandung kemih, pantau tinggi fuadis dan lokasi, serta jumlah aliran lakhia.
R/ aliran flasma ginjal, yang menaikkan 25% - 50 % selama periode pranatal, tetap tinggi pada periode pertama pasca partum, mengakibatkan peningkatan pengisian kandung kemih.
c) Perhatikan edema laserasi/eposiatami dan jenis anastesi yang digunakan.
R/ trauma kandung kemih atau uretra, atau edema dapat mengganggu berkemih, anastesia dapat mengganggu sensasi penuh pada kantong kemih
d) Tes urine terhadap albumin dan aseton
R/ proses katalitik dihubungkan dengan involusi uterus dapat megakibatkan protemuria (t) pada : 2 hari pertama paca partum. Aseton dapat menandakan dehidrasi yang dihubungkan dengan persalinan lama atau kelahiran.
e) Anjurkan berkemih dalam 6-8 pasca partum, dan setiap 4 jam setelahnya bila kondisi memungkinkan, biarkan klien berjalan kekamar mandi. Alirkan air hangat diatas periterium.
R/ variasi interversi mungkin perlu untuk merangsang atau memudahkan berkemih penuh mengganggu mobilitas dan involusi uterus dan menaikkan aliran lokhia.
f) Instruksikan klien untuk melaklukan latihan kegel setiap hari setelah efek-efek anastesi berkurang.
R/ lakukan latihan kegel 100 x /hari menaikkan sirkulasi pada perineum, membantu menyembuhkan dan memulihkan funus otot pubokogsigel dan mencegah atau menurunkan inkuntiners stress.
g) Anjurkan minum 6-8 gelas cairan/hari
R/ membantu mencegah stesis dan dehidrasi dan mengganti cairan yang hilang waktu melahirkan.
h) Kaji tanda-tanda infeksi saluran kemih
R/ stasis, hegiene buruk dan masuknya bakteri dapat memberi kecenderungan klien terkena ISK.
Kolaborasi
F Kateteresasi, dengan keteter lurus atau indwelling, sesuai indikasi
R/ mungkin perlu untuk mengurangi distensi kandung kemih untuk memungkinkan ivolusi uterus, dan mencegah anatomi kandung kemih, karena distersi berlebihan.
F Dapatkan spisimen urine, dengan menggunakan teknik penampungan yang bersih atauketeterisasi, baik klien mempunyai gejala-gejala ISK
R/ adanya bakteri atau kultur dan sensitifitas positif adalah diagnosis ISK.
6) Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap
- Faktor resiko dapat meliputi : penurunan masukan/penggantian tidak adekuat, kelebihan cairan berlebihan
- Kemungkinan dibuktikan ; tidak dapat ditetapkan, adnya tanda dan gejala untuk menegakkan dignosis aktual
- Hasil yang diharapkan klien akan ; tetap normatensif dengan masukan cairan dan keluaran urine seimbang dan Hb/Ht dalam kadar normal
Inteversi dan rasioanl :
a) Catat kehilangan cairan pada waktu kelahiran : tinjau ulang riwayat interpartal.
R/ potensial hemorangi untuk kehilangan darah berlebihan pada waktu kelahiran yang berlanjut pada periode pasca partum dapat diakibatkan dari persalinan yang lama, stimulasioksotosin tertahannya jaringan, uterus overdistersi atau anastesi umu.
b) Dengan perlahan masase undus bila uterus menonjol
R/ merangsang kontraksi uterus dapat mengontrol pendarahan
c) Perhatikan adanya rasa haus, beri cairan sesaui toleransi
R/ rasa haus mungkin merupakan cara homeostasis dari pergantian cairan melalui peningkatan rasa haus.
d) Evaluasi status kandung kemih : tingkatkan pengosongan bila kandung kemih penuh.
R/ kandung kemih penuh mengganggu kontraktilitas uterus dan menyebabkan perubahan posisi dan relaksasi fundus.
e) Pantau suhu
R/ penaikan suhu dapat meemperberat dehidrasi
f) Pantau nadi
R/ takikardia dapat terjadi memaksimalkan sirkulasi cairan, pada kejadian dehidrasi atau hemoragi.
g) Kaji tekanan darah sesuai indikasi
R/ penaikan TD mungkin karena efek-efek lasopressor oksitosin, atau terjadinya HKK yang baru atau sebelumnya.Penaikan TD adalah tanda lanjut kehilangan cairan berlebihan khususnya bila ditandai dengan syock.
h) Evaluasi masukan cairan dan saluran urine selama diberikan infus I.V atau sampai pola berkemih normal terjadi
R/ membantu dalam analisis keseimbangan cairan dan derajat kekurangan.
i) Pantau pengisian payudara dan supali ASI bila menyusui
R/ klien dehidrasi tidak mampu menghasilkan ASI yang adekuat
Kolaborasi
F Ganti cairan yang hilang dengan infus I.V yang mengandung elektrolit
R/ membantu menciptakan volume darah sirkulasi dan menggantikan kehilangan karena kelahiran da diaoresis.
F Lakukan atau tingkatkan kecepatan cairan I.V seperti laritan RL dengan oksitosin 10 sampai dengan 20 unit.
R/ oksitosin diperlukan untuk menstimulasi meometrium bila pendarahan berlebihan menetap atau uterus gagal untuk kontraksi. Pendarahan menetap pada adanya pundus kuat dapat menandakan laserasi dan kebagian terhadap penyelidikan lanjut.
7) Konstipasi
- Dapat berhubungan dengan : penurunan tonus otot (diastasis rekti), efek-efek progesteron, dehidrasi, kelebihan analgesia atau anestasia, diare persalinan kurang masukan, nyeri perineal/reksal
- Kemungkinan dibuktikan oleh ; melaprkan rasa penuh abdomen/rektal atau tekanan, mual, fases kurang dari biasanya mengejang pada defekasi, penurunan bising usus.
- Hasil yang di hampirkan klien akan : melakukan kembali kebiasaan defekasi yang biasanya optimal dalam 4 hari setelah kelahiran.
Tindakan interversi
a) Auskeltasi adanya gesing usus, perhatikan kebiasaan pengosongan normal atau diastasis reksi :
R/ mengevaluasi fungsi usus adanya diastasis recti berat (pemisahan dan dua otot rectus sepanjang garis mediara dari dinding abdomen) menurun tunus otot abdomen diperlukan untuk upaya mengedar secara pengosongan.
b) Kaji terhadap adanya hemoroid. Berikan informasi tentang memasukkan kembali hemoroid kedalam kanal anorektal dengan jari dilumesi atau dengan sarung tangan, dan berikan kompreses atau kompres white hatel atau krim anastesik lokal.
R/ menurun ukuran hemoroid, menghilangkan gatal dan ketidak nyamanan dan menaikkan vasokongriksi lokal.
c) Berikan informasi diet yang tepat tentang pentingnya makanan kasar, peningkatan cairan, upaya untuk membuat pola pengosongan normal.
R/ makanan kasar (misalnya buah-buahan dan sayur-sayuran) da peningkatan cairan menghasilkan bulk dan merangsang eliminasi.
d) Anjurkan peningkatan tingkat aktivitas ambolasi sesuai toleransi
R/ membantu menaikkan paristalsik gastrointestiruak
e) Kaji episiotomi ; perhatikan adanya laserasi dan derajat keterlibatan jaringan.
R/ edema berlebihan atau trauma perineal dengan lesensi derajat ke-3 dan ke-4 dapat menyebabkan ketidak nyamanan dan mencegah klien dari merelaksasi perireum selama pengosongan karena takut untuk terjadi cairan selanjutnya.
f) Kolaborasi laksatif. Pelunak faesis, sopositori atau edema
R/ perlu untuk meningkatkan kembali kebiasaan defekasi normal dan mencegah mengajar atau stress perinal selama pengosongan. (catatan : pemberian supositonia atau enema pada adanya leserasi derajat 3 atau 4 dapat dikontra indikasikan karena trauma lanjut dapat terjadi).
Tidak ada komentar:
Posting Komentar