ASKEP CA OVARIUM

KONSEP DASAR

1.    Pengertian

Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal,entodermal, dan mesodermal dengan sifat-sifat histologis maupun bilogis yang beraneka ragam. Oleh sebab itu  histiogenesis maupun klasifikasinya masih sering menjadi perdebatan

2.    Epidemologi

Tumor ganas ovarium merupakan 20% dari keganasan alat reproduksi wanita. Insidensi dari rata-ratadari semua jenis diperkirakan 15 kasus baru per 100.000 populasi wanita setahunnya.

3.    Patologi

Letak tumor tersembunyi dalam rongga perut dan sangat berbahaya itu dapat dapat menjadi besar tanpa disadari oleh penderita.

Pertumbuhan tumor primer diikuti oleh infiltrasi ke jaringan sekitar yang menyebabkan pelbagai keluhan samar-samar seperti perasaan sebah, makan sedikit terasa cepat menjadi kenyang, sering kembung, nafsu makan menurun.  Kecenderungan untuk melakukan implantasi  di rongga perut merupakan ciri khas suatu tumor ganas ovarium yang mengahasilkan   ascites.

Kira-kira 60 % terdapat pada usia peri- menopausal, 30 %  dalam masa reproduksi dan 10 % pada usia yang jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak (benigna), tidak jelas jinak tapi tidak pasti juga ganas ( bordeline malignancy atau carcinoma of low- malignant potenstial) dan yang jelas ganas (true malignant)

Tabel 14-16 Klasifikasi Tumor Ovarium Epitelial  menurut WHO yang dimodifikasi.

I II III IV

Tumor Epitelial yang umum : A Serosa ;B Musinosa ; C Endometriod;D; Celearcell (mesonephroid) a. Benigna; b Bordeline malignancy; c, Karsinoma; E. Brenner; F. Epitelial campuran; G Karsionoma tak terdekteksi; H Tumor tak terklasifikasi. Sex- cord stromal tumours: A. Tumor Granulosa –theca cell a. Benigna ; b Maligna; B Androblastoma (Seretoli-Leydig); C Gynadroblastoma ; D Tidak terklasifikasi. Tumor-tumor Germ- cell ;A Disgerminoma; B Tumor Sinus Endodermal; C Tumor-tumor Lipid cell Tumor-tumor Germ- cell ;A Disgerminoma; B Tumor Sinus Endodermal; C Karsinoma Embrional; D. Poli- embrioma ; E. Khoriokarsinoma; F Teratoma ; 1. immature; 2. matur (solid atau kistik) ; 3 monodermal (stroma ovarii dan/atau karsinoid atau lainnya).

Semua klasifikasi tumor ovarium mempunyai kelemahan oleh karena masih kurangnya pengetahuan tentang histiogenesis semua tumor ovarium oleh karena  tumor ovarium yang tampaknya serupa mempunyai asal yang berbeda.

Tumor –tumor Epitelial Ovarium

Merupakan  40 % dari semua tumor ovarium . Ada 2 jenis : serosa dan musinosa. Kedua-duanya mempunyai kecenderungan untuk tumbuh bilateral dan berimplantasi di  rongga peritoneum. Perubahan ke arah ganas terjadi pada yang berjenis serosa. Kistadenokarsinoma papiliferum pseudo-musinosa merupakan satu variasi dari tumor dengan kemungkinan penyebaran lokal yang tinggi. Tumor-tumor endometrioid, mesonephroid dan Brenner adalah jarang.

Karsinoma Ovarium Metalistik:

Karsinoma ini biasanya bilateral dan solid. Tumor primernya berasal dari korpus uterus, usus-usus, mamma tau kelenjar tiroid. Kurang lebih 6 % dari karsinoma ovarium yang ditemukan saat operasi adalah metastatik. Termasuk dalam golongan ini adalah Tumor Krukenberg, yang mempunyai gambaran mikroskopik khas, berupa sel-sel yang mempunyai cincin signet di tengah-tengah stroma. Sebagian besar dari Tumor Krukenberg adalah metastatis dari karsinoma ventrikuli (gaster).

Gejala-gejala karsinoma metastatik pada umumnya mempunyai hubungan dengan tumor primernya, akan tetapi kadang kala  adanya tumor yang mengisi rongga panggul disertai ascites  menutupi gejala tumor primernya. Karena tumor ovarium yang bilateral dan solid   mungkin ganas dan mungkin metastatik, maka  ada manfaatnya untuk dalam hal ini menyelidiki kemungkinan adanya tumor ganas primer di tempat lain. Karena gejala awal tidak ada, penderita sering datang terlambat. Hasil sitologi usapan serviks yang positif, harus mengingatkan kita akan adanya tumor ganas di tuba atau ovarium, bilaman proses ganas pada serviks uterus atau kavum  uterus tidak dapat dibuktikan.

Bilamana terdapat cairan ascites  yang cukup banyak, sering menyulitkan pemeriksaan ginekologik dan pra bedah perlu dilakukan fungsi abdomen untuk mengeluarkan cairan ascites tersebut. Cairan ini setelah disentrifugasi, diperiksa mikroskopik  akan ada atau tidaknya sel ganas. Dengan pengeluaran cairan ascites dalam jumlah yang cukup, dapatlah dilakukan pemeriksaan dalam alat-alat genital. Bila terdapat ascites yang tidak dapat  diterangkan asalnya atau sebabnya ( misalnya akibat cirrhosis hepatis), laparotomi eksploratif harus dijalankan.

4.    Penyebaran

Tumor ganas ovarium menyebar secara limfogen ke kelenjar pada aorta, mediastinal  dan supraklavikular untuk seterusnya menyebar ke alat-alat yang jauh, terutama paru-paru, hati dan otak. Obstruksi usus dan ureter merupakan maslah yang sering menyertai penderita  tumor ganas ovarium.

5.    Penetapan tingkat klinik keganasan

Secara Internasional hingga saat ini di akui 2 sistim klasifikasi yang kedua-duanya umum digunakan, ialah sistim TNM dari UICC (Union Internationale Contra le Cancer ) dan sistim FIGO  (Federasition Internationale de Gynecologie et d’ Obstetrigue)

Tabel 14-17  Klasifikasi tingkat keganasan

U I C C	Kriteria	FIGO
T1 T1a T1b T1C T2 T2a T2b T2C T3 0000M1	Terbatas pada ovarium Satu ovarium, tanpa ascites Kedua ovarium, tanpa ascites Satu /dua ovarium, ada ascites Dengan perluasan ke panggul Uterus dan/ atau tuba, tanpa ascites Jaringan panggul lainnya, dengan ascites Jaringank panggul lainnya, dengan ascites Perluasan ke usus halus /omentum dalam panggul atau penyebaran intraperitoneal/kelenjar retyraperitoneal Penyebaran ker alat-alat jauh	I I a I b 1 c II II a II b II c III IV

6.    Diagnosis

Melihat topografi ovarium hampir tak memungkinkan kita melakukan dteksi dini tumor ganas ovarium karena letaknya sangat tersembunyi. Diagnosis didasarkan atas 3 gejala/tanda yang biasanya muncul dalam perjalanan penyakitnya yang sudah agak lanjut :

a)      Gejala desakan yang dihubungkan dengan pertumbuhyan primer dan infiltrasi kejaringan sekitar

b)      Gejala diseminasi/penyebaran yang diakibatkan oleh implantasi peritoneal dan bermanifestasi adanya  ascites,

c)      Gejala hormonal yang bermanifestasi sebagai defeminasi, maskulinisasi atau hiperestrogenisme; intensitas gejala ini sangat bervariasi dengan type histologik   tumor dan usia penderita.

Pemeriksaan ginekologik dan palpasi abdominal akan mendapatkan tumor atau masa, di dalam panggul dengan bermacam-macam konsistensi mulai dan yang  kistik  sampai yang solid (padat)

Kondisi yang sebenarnya dari tumor jarang dapat ditegakkan hanya dengan pemeriksaan klinik. Pemakian USG (Ultra Sono Graphy) dan CTscan (Computerised Axial Tomography scanning) dapat memberi informasi yang berharga mengenai ukuran tumor dan perluasanya sebelum pembedahan. Laparotomi eksploratif  disertai biopsy potong beku (frozen section) masih tetap merupakan prosedur diagnostik paling berguna untuk mendapat gambaran  sebenarnya mengenai tumor dan perluasannya serta menentukan  strategi penanganan selanjutnya.

7.    Penatalaksanaan

a)      Radioterapi

Sebagai pengobatan lanjutan umumnya digunakan pada tingkat klinik T1 dan T2 (FIGO; Tingkat I dan II), yang diberikan pada panggul saja atau seluruh rongga perut . Juga radioterapi dapat diberikan kepada penyakit yang tingkatannya agak lanjut, tetapi akhir-akhir ini banyak diberikan bersama khemoterapi, baik sebelum atau sesudahnya sebagai adjuvans, radio sensitizer maupun radio-ennhancer.

Di banyak senter, radioterapi dianggap tidak lagi mempunyai tempat dalam penanganan tumor ganas ovarium. Pada tingkat klinik T3dan T4 (FIGO:tingkat III dan IV) dilakukan debulking dilanjutkan dengan khemoterapi. Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa, hanya efektif pada jenis tumor yang peka terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor sel granulose.

b)      Khemoterapi

Sekarang telah mendapat tempat yang diakui dalam penanganan tumor ganas ovarium. Sejumlah obat sitostatika telah digunakan, termasuk agens alkylating (seperti cyclophosphamide,chlorambucil) antimetabolit, (seperti Adriamisin) dan agens lain (seperti Cis –Platinum) Pelbagai kombinasi dari agens telah digunakan yang ternyata dapat menunjukkan potensi yang berarti.

Adanya sistes mungkin dapat dikendalikan dengan khemoterapi intraperitoneal.Isotop radioaktif sekarang jarang digunakan pada penanganan tumor ini, sedang teknik shunting cairan ascites ke dalam vena jugularis melalui plastic tube yang berkatup searah, sekarang banyak dipakai. Penanganan paliatif tumor ganas ovarium sering menggunakan preparat hormon progestativa.

c)      Penanganan lanjut

Untuk tumor ganas ovarium skema/bagan pengamatan lanjut (follow up control) adalah sebagai berikut :

¶  Sampai 1 tahun setelah penanganan , setiap 2 bulan,

¶  Kemudian sampai 3 tahun setelah penanganan, setiap 4 bulan,

¶  Kemudian sampai 5 tahun setelah penanganan, setiap 6 bulan,

¶  Seterusnya setiap tahun sekali.

8.    Komplikasi

Obstruksi usus merupakan komplikasi yang sering terjadi pada kasus tingkatan lanjut yang dikelola dengan melakukan reseksi usus sekali atau beberapa kali untuk membuat by pass bila kondisi penderita mengizinkan

           

9.      Pengkajian

a.       Aktifitas istirahat

Gejala :  Gangguan tidur/istirahat, lemah.

Tanda :  Takikardia dan takipneu pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas.

b.      Sirkulasi

Tanda :  Hipotensi/hipertensi (termasuk hipertensi maligna).

c.       Eliminasi

Gejala :  Perubahan pola berkemih, nyeri tekan abdomen, konstipasi.

Tanda :  Abdomen keras (distensi abdomen).

d.      Integritas ego

Gejala :  Stress, masalah financial yang berhubungan dengan kondisi.

Tanda :  Ansietas.

e.       Makanan dan cairan

Gejala :  Penurunan berat badan.

Tanda :  Mulut kering, turgor jelek.

f.        Neorosensori

Gejala :  Sakit kepala

Tanda :  Menurunnya kekuatan otot.

g.       Nyeri/kenyamanan

Gejala :  Abdomen yang tegang atau nyeri (sedang/berat).

Tanda :  Wajah meringis.

h.       Pernafasan

Gejala :  Sesak pada dada, nafas pendek yang progresif.

Tanda :  Takipneu.

i.         Seksualitas

Gejala :  Keinginan untuk kembali seperti fungsi normal.

Tanda :  Menstruasi tidak teratur.

j.        Keamanan

Gejala :  Adanya perasaan cemas.

k.      Interaksi social

Gejala :  Mempertanyakan kemampuan untuk mandiri, tidak mampu membuat rencana.

Tanda :    Perubahan pada interaksi keluarga/orang terdekat.

10.  Diagnosa keperawatan

a.       Nyeri b/d pembesaran uterus ( tekanan pada jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis.

b.      Gangguan dalam eliminasi  BAB dan BAK b/d penekanan pada kandung kemih dan vecalis

c.       Gangguan pola tidur b/d nyeri

d.      Ansietas b/d ancaman yang dirasakan pada diri

e.       Kurangbpengetahuan b/d kurang imformasi dan mispersepsi tentang penyakitnya

f.        Resiko pola napas tidak efektif b/d pergeseran diagpragma karena pembesaran uterus.

11.  Intervensi keperawatan

1.    Nyeri b/d pembesaran uterus ( tekanan pada jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis.

Kriteria hasil; Mengindentifikasi atau menggunakan tekhnik untuk mengontrol nyeri

a.    Kaji derajat ketidak nyamanan melalui isyasarat verbal dan nonverbal,  perhatikan pengaruh budaya terhadap pengaruh nyeri

Rasional :  Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman masa lalu, serta memahami perubahan fisiologis dan latar belakang budaya

b.    Bantu dalam penggunaan teknik pernapasan atau relaksasi yang tepat dan masase abdomen.

Rasional :  Dapat memblok imfuls nyeri dalam kortes serebri

c.    Bantu tindakan kenyamanan misalnya istirahat punggung perubahan posisi, pertikaran linen

Rasional :  Meningkatkan relaxsasi dan meningkatkan perasaan sejahtrah dan posisi miring kiri menurunkan tekanan uterus pada vena kava tetapi perubahan posisi secara ealisti mencegah iskimia jaringan atau kekakuan otot dan meningkatkan kenyamanan.

d.    Berikan informasi tentang ketersediaan ealistic serta ealistic efek samping

Rasional :  Memungkinkan klien membuat pilihan persetujuan tentang cara pengontrolan rasa nyeri

e.    Berikan ealistic seperti alfaprodin hidroklorida ( nisentil ) atau meperidin hidroklorida ( Demerol ) melalui IV atau IM

Rasional :   Pemberian dengan cara IV disukai karena menjamin pemberian analgesic lebih cepat dan absorsinya seimbang.

2.      Gangguan dalam eliminasi  BAB dan BAK b/d penekanan pada kandung kemih dan rectum

Kriteria hasil : Dapat mengosongkan kandung kemih pada setiap berkemih serta pola defikasi yang optimal

a.    Kaji fungsi urinarius, perhatikan frekuensi dan jumlah berkemih per hari dan perasaan kandung kemih penuh.

Rasional :   Berkemih harus dalam jumlah sedang untuk dapat dikatakan cukup.

b.    Diskusikan kebutuhan dan penggantian cairan normal.

Rasional :   6-8 gelas cairan per hari membantu mencegah statis.

c.    Perhatikan riwayat trauma kandung kemih.

Rasional :   Faktor-faktor ini memperberat infeksi akibat perubahan pada pola eliminasi.

d.    Anjurkan klien untuk rendam duduk (dalam air hangat) atau menggunakan mandi pancuran hangat  bila ia sulit berkemih.

Rasional :   Air hangat yang dialirkan di atas tubuh atau relaksasi perineum dan uretra memudahkan berkemih.

e.    Evaluasi sifat dan beratnya masalah yang berkenaan dengan defekasi.

Rasional :   Membantu menetukan kebutuhan-kebutuhan individu dan memilih intervensi yang tepat.

f.      Tentukan metode-metode yang digunakan untuk memperbaiki konstipasi.

Rasional :   Setiap upaya harus di buat untuk menggunakan diet dan latihan untuk meningkatkan fungsi usus.

g.    Tinjau ulang masukan diet dan cairan, anjurkan peningkatan masukan cairan, buah-buahan dan sayur-sayuran.

Rasional :   Merangsang peristaltic, menurunkan absorbsi air berlebihan dari bahan fecal, sehingga meningkatkan feses yang lebih lunak.

h.    Catat adanya hemoroid/perdarahan.

Rasional :   Perdarahan atau nyeri hemoroid dapat meningkatkan kemungkinan bahwa klien akan menunda defekasi yang akan memperberat konstipasi dan feses kering dan cairan lebih banyak di absorbsi dari feses.

3.      Gangguan pola tidur b/d nyeri

Kriteria hasil; Melaporkan rasa sejahtera dan istirahat.

a.    Kaji tingkat kelelahan dan kebutuhan untuk istirahat

Rasional :   Dengan mengetahui tingkat kelelahan klien dapat memberikan intervensi yang tepat sesuai kebutuhan

b.    Kaji factor-factor bila ada yang mempengaruhi istirahat. Organisasikan perawatan untuk meminimalkan gangguan dan memberi istirahat serta periode tidur yang ekstra

Rasional :   Dapat membantu meningkatkan istirahar, tidur dan relaksasi sehingga terpenuhi kepenuhan tidurnya.

c.    Kaji lingkungan rumah, bantuan dirumah, dan anggota keluarga yang lain.

Rasional :   Bantu klien dalam merencanakan periode tidur atau istirahat pada siang hari secara realistic.

d.    Berikan obat obatan misalnya analgesic

Rasional :   Mungkin diperlukan untuk meningkatkan relaksasi dan tidur sesuai kebutuhan.

e.    Anjurkan klien untuk menggunakan tablet vitamin dan besi setiap hari dan pilih diet dengan tepat

Rasional :   Membatu memperbaiki kadar Hb diperlukan untuk transport O2 dan meningkatkan pemulihan.

4.      Ansietas b/d ancaman yang dirasakan pada diri

Kriteria hasil;   Melaporkan ansietas berkurang serta dapat diatasi dan nampak rilex

a.    Jelaskan prosedur intervensi keperawatan dan pertahankan komunikasi terbuka

Rasional :   Pengetahuan untuk ealist aktivitas ini dapat menurunkan rasa takut dari ketidaktahuan

b.    Anjurkan pengguanaan tekhnik relaxsasi.

Rasional :   Memungkinkan klien mendapatkan keuntungan maximal dari priode isterahat, mencegah kelelahan otot dan memperbaiki aliran darah uterus.

c.    Anjurkan pengungkapan rasa takut

Rasional :   Dapat membantu menurunkan ansietas dan merangsang identifikasi perilaku koping.

d.    Tentukan tingkat ansietas klien dan sumber dari masalah

Rasional :   Pelaksanaan operasi mungkin dipandang sebagai suatu kegagalan dalam hidup klien.

e.    Bantu klien atau pasangan mengindentifikasi mekanisme koping yang lasim dan perkembangan strategi koping baru jika dibutuhkan.

Rasional :   Membantu memfasilitasi adaptasi yang positip serta mengurangi perasaan ansietas.

f.      Berikan imformasi yang akurat tentang keadaan klien

Rasional :   Hayalan yang disebabkan oleh kurangnya imformasi atau kesalah pahaman dapat meningkatkan tingkat ansietas.

5.      Kurang pengetahuan b/d kurang imformasih dan mispersepsi tentang penyakitnya

Kriteria hasil; Meningkat pemahaman tentang proses penyakitnya.

a.    Tinjau ulang tengtang imformasi yang diterima dan berikan informasi atau perjelas kesalahan konsep bila perlu.

Rasional :   Pengulangan imformasi membantu memberikan kesempatan untuk diskusi tentang ide – ide dan masalah – masalah.

b.    Diskusikan harapan klien mengenai pekerjaan, keluarga dan kebutuhan – kebutuhannya sendiri

Rasional :   Keseimbangan kebutuhan-kebutuhan yang banyak dapat berlebihan khususnya bila harapan klien atau keluarga yang tidak ealistic.

c.    Bantu dalam mengembangkan rencana-rancana ealistic, Indentifikasi sumber – sumber dan penyusunan tujuan.

Rasional :   Pembagian tugas dan tanggung jawab membantu menurunkan kelelahan individu, meningkatkan adaftasi dan meningkatkan kesejahteran umum.

6.      Resiko pola napas tidak efektif b/d pergeseran diagfragma karena pembesaran uterus.

Kriteria hasil; Mendemonstrasikan prilaku yang mengoptimalkan  fungsi pernapasan

a.    Kaji status pernapasan klien.

Rasional :   Menentukan luas atau beratnya masalah yang terjadi meskipun kapasitas vital meningkat fungsi pernapasan diubah saat kemampuan diagfragma untuk turun pada saat inspirasi berkurang oleh pembesaran uterus.

b.    Kaji kadar hemoglobin dan hematokrit, tekankan pentingnya masukan vitamin.

Rasional :   Kurangnya kadar Hb mengakibatkan kemungkinan anemia dan menurunkan kapasitas pembawa O2.

c.    Berikan imformasi tentang rasional untuk kesulitan pernapasan dan program aktivitas atau latihan ealistic.

Rasional Dapat menurunkan kemungkinan gejala – gejala pernapasan yang berlebihan.

d.    Tinjau ulang tindakan yang dapat dilakukan klien untuk mengurangi masalah, misalnya : postur yang baik, makan sedikit tapi sering, dengan menggunakan posisi semi fowler untuk duduk atau tidur bila gejala berat

Rasional :   Postur yang baik dan makan sedikit membantu memaksimalkan penurunan diagfragma, meningkatkan kertersediaan ruang untuk ekspansi paru. Perubahan posisi tegak dapat meningkatkan ekspansi paru .

12.  Implementasi

Pada tahap implementasi atau pelaksanaan dari asuhan keperawatan meninjau kembali dari apa yang telah direncanakan / intervensi sebelumnya, dengan tujuan utama pada pasien dapat mencakup pola napas yang efektif, peredaan nyeri, mempertahankan pola eliminasi yang baik, pemenuhan istirahat tidur yang adekuat, pengurangan kecemasan, peningkatan pengetahuan.

13.  Evaluasi

Hasil yang diharapkan dari intervensi yang telah ditetapkan adalah:

1        Apakah klien dapat menunjukkan tanda peredaan nyeri

2        Apakah klien dapat mempertahankan pola eliminasinya

3        Apakah klien dapat mempertahankan istirahat yang adekuat

4        Apakah klien mampu menunjukkan penurunan perasaan cemas.

5        Apakah klien menunjukkan peningkatan pengetahuan mengenai penyakitnya.

6        Apakah klien dapat mempertahankan pola napas yang efektif