home

Senin, 08 November 2010

KONSEP DASAR ANTENATAL


1. Pengertian
Kehamilan (gravidas) mulai dengan konsepsi (pembuahan) dan berakhir dengan permulaan persalinan.

2. Tumbuh kembang janin
Suatu kehamilan matur biasanya akan berlangsung selama 280 hari atau 10 bulan Arab (Lunar monash) atau 40 pekan (minggu) yang dihitung dari hari pertama mendapat haid terakhir.
Pada 2 minggu pertama, hasil konsepsi masih merupakan perkembangan dari ovum yang dibuahi, dari minggu ke-3 sampai minggu ke-6 disebut mudigah (embrio), dan sesudah minggu ke-6 mulai disebut fetus. Perubahan-perubahan dan organogenesis terjadi pada berbagai periode kehamilan

3. Peredaran darah janin
Sistem kardiovaskuler merupakan sistem organ pertama yang berfungsi dalam perkembangan manusia. Pembentukan pembuluh darah dan sel darah dimulai pada minggu ketiga dengan mensuplai embrio dengan oksigen dan nutrient dari ibu. Pada akhir minggu ketiga, tubular jantung mulai berdenyut dan sistem kardiovaskuler primitif berada dalam embrio, tangkai penghubung, chorionm dan yolk sae. Selama minggu keempat dan kelima, jantung berkembang dalam organ dengan empat ruang. Pada akhir tahap embrio, jantung berkembang telah lengkap.
Dikarenakan paru-paru fetal tidak berfungsi untuk pertukaran gas respirasi, jalan sirkulasi khusus melalui bypass paru-paru.
Darah yang kaya oksigen dari placenta mengalir banyak melalui vena umbilical de dalam obdomen fetal.
Saat vena umbilikal mencapai hati, vena ini bercabang menjadi dua. Satu sirkulasi darah teroksigenasi melalui hati. Kebanyakan darah melalui ductus venosus di dalam vena cava inferior. Dari sini bercampur dengan darah teroksigenasi dari kaki fetal dan abdomen yang berjalan ke atrium kanan. Kebanyakan dari darah ini mengalir lurus melalui atrium kanan dan melalui foramen ovale, yang terbuka ke dalam atrium kiri. Terdapat percampuran dengan jumlah darah yang sedikit yang telah dioksigenasi dari paru-paru fetal melalui vena pulmonal. Darah mengalir ke dalam ventrikel kiri dan didorong keluar kedalam aorta. Disini, arteri akan mensuplai jantung, kepala, leher dan lengan dengan menerima bagian utama dari darah yang kaya akan oksigen. Pola ini, mensuplai kadar tertinggi dari oksigen dan nutrien kepada kepala, leher, dan lengan, mempertinggi perkembangan cephaloca-udal (head to toe) embyo-fetal. Darah yang deoxigenasikembali dari kepala dan lengan ke dalam atrium kanan melalui vena cava superior. Darah ini secara langsung ke bawah masuk kedalam ventrikel kanan., dimana darah ini digiring masuk ke arteri pulmoner. Sejumlah dikit darah akan bersirkulasi melalui jaringan paru resisten, tetapi utamanya melalui ductus arteriosa; kedalam aorta, bagian distal dari arteri yang mensuplai kepala dan lengan dengan darah yang teroksigenasi. Darah yang memiliki kandungan oksigen yang kurang mengalir melalui aorta abdominal, masuk ke dalam arteri iliaka interna dimana arteri umbilical langsung kearah punggung melalui umbilical cord ke placenta. Disini darah memberikan zat-zat sisa dan karbondioksida untuk ditukar dengan nutrient dan oksigen. Darah sisa pada arteri iliaca akan mengalir melalui abdomen dan kaki fetal, pada akhirnya kembali ke vena cava inferior jantung.

Terdapat tiga karakteristik khusus yang memungkinkan fetus memperoleh oksigen yang cukup dari darah maternal:
1. Hemoglobin fetal membawa 20 % sampai 30 % lebih banyak oksigen daripada hemoglobin maternal.
2. Konsentrasi hemoglobin fetal sekitar 50 % lebih besar dari kadar ibu.
3. Fetal heart rate adalah 120 sampai 160 kali setiap manit, membuat cardiac output fetal per unit berat badannya lebih tinggi daripada orang dewasa

4. Tanda-tanda kehamilan
(1) Tanda-tanda presumtif:
• Amenora (tidak dapat haid)
Wanita harus mengetahui tanggal hari pertama haid terakhir (HT) supaya dapat ditaksir umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan (TTP), yang dihitung dengan menggunakan rumus dari Naegele:
TTP = (hari pertama HT + 7) dan (Bulan HT + 3)
• Mual dan muntah (nausea dan vomiting)
Biasanya terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulan pertama. Karena sering terjadi pada pagi hari, disebut morning sickness (sakit pagi). Bila mual dan muntah terlalu sering disebut hiperemesis
• Mengidam (ingin makanan khusus)
Ibu hamil sering meminta makanan atau minuman tertentu terutama pada bulan-bulan triwulan pertama
• Tidak tahan suatu bau-bauan
• Pingsan
Bila berada pada tempat-tempat ramai yang sesak dan padat bisa pingsan
• Tidak ada selera makan (anoreksia)
Hanya berlangsung pada triwulan pertama kehamilan, kemudian nafsu makan timbul kembali
• Lelah (fatique)
• Payudara membesar, tegang, dan sedikit nyeri, disebabkan pengaruh estrogen dan progesterone yang merangsang duktus dan alveoli payudara. Kelenjar Montgomery terlihat lebih membesar
• Miksi sering, karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar. Gejala ini akan hilang pada triwulan kedua kehamilan. Pada akhir kehamilan, gejala ini kembali, karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin
• Konstipasi/obstipasi karena tonus otot-otot usus menurun oleh pengaruh hormon steroid
• Pigmentsi kulit oleh pengaruh hormon kortikosteroid placenta, dijumpai di muka (chlasma gravidarum), areola payudara, leher, dan dinding perut (linea nigra = grisea)
• Epulis: hipertrofi dari papil gusi
• Pemekaran vena-vena (varices)dapat terjadi pada kaki, betis, dan vulva biasanya dijumpai pada triwulan akhir.
(2) Tanda-tanda kemungkinan hamil
• Perut membesar
• Uterus membesar : terjadi perubahan dalam bentuk, besar, dan konsistensi dari rahim
• Tanda Hegar
• Tanda Chadwick
• Tanda Piscaseck
• Kontraksi-kontraksi kecil uterus bila dirangsangn = Braxton – Hicks
• Teraba ballottement
• Reaksi kehamilan positif
(3) Tanda pasti (tanda positif)
• Gerakan janin yang dapat dilihat atau diraba, juga bagian-bagian janin.
• Denyut jantung janin:
(1) Didengar dengan stetoskop-monoral Laennec
(2) Dicatat dan didengar dengan alat Doppler
(3) Dicatat dengan feto-elektro kardiogram
(4) Dilihat pada ultrasonografi
• Terlihat tulang-tulang janin dalam foto-rontgen

5. Fisiologi kehamilan
a) Sistem Kerja Hormon
Sistem endoktrin
Kelenjar dari sistem endoktrin menghasilkan bahan-bahan kimia yang mempengaruhi seluruh tubuh. Selama masa kehamilan, banyak perubahan yang terjadi pada kelenjar ini.
Ovarium dan Plasenta
Ovarium merupakan sumber estrogen dan progesterone pada wanita tidak hamil. Pada saat konsepsi, perubahan dramatis terjadi. Korpus luteum tempat ovum berasal mulai menghasilkan estrogen dan progesterone. Segera setelah plasenta terbentuk dengan baik, ia menjadi sumber utama kedua hormon tersebut. Plasenta juga membentuk steroid dan tiga jenis hormon lainnya: human chorionic gonadotropin (hGC), human placental lactogen (hPL). Jugadisebut chorionic somatommotropin (hCS), dan human chorionic thyrotropin (hCT)
Kelenjar Tiroid
Selama masa kehamilan, basal metabolic rate (MBR) meningkat hampir 20 % dan kelenjar tiroid membesar, tetapi jumlah hormon yang dihasilkan tetap sama (tiroksin). Ukurannya meningkat karena pertumbuhan sel-sel acinar, dan meingkatnya metabolic rate disebabkan karena oksigen yang digunakan lebih banyak.
Kelenjar Paratiroid
Kelenjar paratiroid ukurannya meningkat selama masa kehamilan, terutama selama minggu ke-15 sampai ke-30 ketika kebutuhan kalsium janin lebih besar. hormon paratiroid penting untuk mempertahankan kecukupan kalsium dalam darah, tanpa hormon tersebut matabolisme tulang dan otot terganggu.
Pankreas
Insulin dihasilkan oleh sekelompok sel-sel kecil yang disebut Pulau langerhans, yang terjadi di seluruh jaringan pankreas. Selama masa kehamilan sel-sel ini tumbuh dan menghasilkan lebih banyak insulin untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat. Walaupun demikian, karena keterbatasan penyimpanan glikogen, wanita sehat yang hamil kurang mampu mengatasi jumlah gula yang lebih banyak, sehingga beberapa dari mereka mengeluarkannnya ke dalam urin. Bagi ibu yang diabetes, kehamilan merupakan hal yang riskan dan membutuhkan pengawasan medis yang berkelanjutan
Kelenjar Pituitari
Lobus anterior dari kelenjar pituitari mengalami sedikit pembesaran selama kehamilan dan terus menghasilkan semua hormon tropic, tetapi juga dengan jumlah yang sedikit berbeda. Follicle-Stimulating hormoe (FSH) ditekan oleh chorionic gonadotripon (hCG) yang dihaslkan dalam plasenta. Hormon pertumbuhan berkurang dan hormon melanotropik meningkat, menyebabkan peningkatan pigmentasi putting usus, wajah dan abdomen. Pembentukan prolaktin meningkat dan berlanjut setelah persalinan selama menyusui.
Sebagaimana bayi telah matur, pembentukan prolaktin oleh lobus posterior meningkat dan menyiapkan perannya menstimulasi kontraksi otot uterus dalam proses persalinan.
Kelenjar Adrenal
Ukuran kelenjar adrenal meningkat selama kehamilan, terutama bagian kortika yang membentuk kortin. Jumlah ion natrium dan kalium dalam darah diatur oleh kortin
Bagian medula dari kelenjar adrenal mensekresi epinephrine, hormon yang sangat penting. Kehamilan tidak mengubah ukuran atau fungsi bagian medula.
Hormon-hormon yang signifikan pada kehamilan:
HCG (Human Chrionic Gonadotropin)
 Dihasilkan oleh sel-sel trofoblast
 Puncaknya pada minggu ke-9 – 13
 Mempertahankan korpus luteum sampai plasenta mengambil alih
HPL (Human Placental Lactogen)
 Dihasilkan oleh sel-sel synsitio trofoblast
 Kerjanya berlawanan dengan insulin
 Mempunyai pengaruh peninghkatan asam lemak bebas dan menurunkan metabolisme glukosa.
Estrogen
 Dihasilkan oleh ovarium dan plasenta
 Berperanan dalam perkembangan uterus dan mamae, meningkatkan pigmen kulit, meretensi Na dan air, serta menurunkan hidrokloric asam lambung
Progesterone
 Dihasilkan oleh korpus luteum plasenta dan ovarium
 Berperan dalam mempertahankan kehamilan, memelihara endometrium dan merelaksasikan otot-otot uterus.
 Menurunkan tom\nus dan motilita lambung dan saluran cerna.
 Merelaksasikan otot-otot kaki dan pembuluh darah ekstremitas
Relaksin
 Dihasilkan oleh korpus luteum, plasenta dan desidua.
 Berfungsi untuk menurunkan kontraksi uterus, melunakkan serviks, dan pengubahan kolagen.
Prostaglandin
 Substansi lipid yang disimpan dalam sedisua selam hamil dan juga terdapat dalam cairan semen. Berperan kompleks untuk memulai persalinan.

b) Perubahan Berat Badan
Penambahan berat badan optimal selama kehamilan tdkdiketahui secara pasti. Bagaimanapun kenaikan BB pada ibu hamil adalah bagian dan tujuan. Meskipun kenaikan BB adekuat bukan indikasi penting bahwa diitnya adekuat, mengurangi resiko lahir SGA atau preterm. Penambahan BB pada ibu hamil sangat berbeda. Faktor primer tergantung BB sebelum hamil, normal, dibawah normal atau berlebihan.
BMI dapat diartikan sebagai berikut: kurang dari 19,8 underweightnt 19,8 – 26,0 NN normal 26,0 – 29,0 overweight, dan lebih dari 29,0 obesitas
Selama trisemester I dan II pertumbuhan terutama lebih banyak pada jaringan ibu, pertumbuhan janin terutama terjadi pada Ir III pada waktu kehamilan cukup umur, kenaikan BB 11 kg, kenaikan BB terutama untuk jaringan kenaikan BB
Pola kenaikan BB. BB selama tresemester rata-rata kenaikan hanya 1 – 2,5 kg (2 – 5 lb). kemudian meningkat 0,3 – 0,5 kg (0,66 – 1,1 lb) perminggu, dibawah rata-rata pada wanita. Anjuran intake kalori overweight dan diatas rata-rata pada wanita underweight. Untuk trisemester I tidak ada kenaikan, selama trisemester II dan III tambahan 300.
Kenaikan BB selama kehamilan sangat penting, BB yang kurang selama kehamilan memudahkan resiko lahir kecil untuk masa kehamilan.
Tidak adekuat kenaikan BB selama lebih dari ½ masa kehamilan akan melahirkan bayi preter. Resiko ini terjadi jika total kenaikan tidak sesuai sgn yang diajukan.

c) Perubahan Uterus
Perubahan yang amat jelas pada anatomi maternal adalah pembesaran uterus untuk menyimpan bayi yang sedang tumbuh. Uterus tumbuh dari kecil, organ yang hampir padat menjadi berdinding tebal, kantung moskular yang mengandung janin, plasenta, dan sekitar 1000 ml air ketubah. Beratnya meningkat 20 kali, dan kapasitasnya meningkat 500 kali. Peningkatan ukuran ini disebabkan oleh pertumbuhan serabut-serabut otot dan jaringan yang berhubungan, termasuk jaringan fibroelastik, darah dan saraf.
Pertumbuhan jaringan uterus pada awal masa kehamilan disebabkan oleh estrogen yang merangsang serabut otor dan bukan karena terdapatnya pertumbuhan embrio dalam rongga uterus. Walaupun ketika ovum mengimplantasi di luar uterus, sebagai kehamilan ektropik, uterus mengalami pembesaran kira-kira seukuran kehamilan bulan ke-4 intrauterin.
Uterus dalam keadaan tidak hamil teraba seperti buah pear hijau yang halus. Kehamilan menyebabkan mudahnya teraba, sehingga pada minggu ke-8 pemeriksa dapat merasakannya dengan palpasi. Hal ini disebut tanda Hegar’s pada kehamilan.
Sebagaimana uterus membesar bersama pertumbuhan janin, uterus tertahan ditempatnya oleh ligament, terutama ligament uterosacralis, menghubungkan uterus ke os sacralis, dan ligament raouh, memanjang dari uterus melewati kanalis linguinalis ke labia majora

d) Perubahan Vagina
Sampai minggu kedelapan, meningkatnya vaskularisasi pada vagina menyebabkan tanda kehamilan yang khas disebut tanda Chadwick’s, corak yang berwarna keunguaan yang dapat terlihat oleh pemeriksa. Dalam berespon terhadap stimulasi hormonal, sekresi sel-sel vagina meningkat secara berarti. Sekresi tersebut berwarna putih dan bersifat sangat asam, dikenal istilah “putih” atau leucorrhea. Sekresi vagina merupakan media yang menyuburkan basilus Doderlein’s. basilus ini merupakan garis pertahanan terhadap Candida albicans, patogen yang tumbuh dalam media alkali.
Sebagaimana kehamilan mengalami kemajua, meningkatnya kongesti vascular organ vagina dan pelvic menyebabkan peningkatan sensitivitas yang sangat berarti. Hal ini mungkin mengarah pada tinggi derajat rangsangan seksual, terutama antara bulan ke-4 dan ke-7 masa kehamilan.

e. Payudara
Salah satu petunjuk pada wanita yang menandakan bahwa ia hamil adalah rasa kesemutan nyeri tekan pada payudara, yang secara bertahap mengalami pembesaran karena peningkatan pertumbuhan jaringan alveolar dan suplai darah. Puting susu menjadi lebih menonjol dan keras, dan pada awal kehamilan keluar cairan jernih, kolostrum. Area berpigmen disekitar puting, areola, tumbuh lebih gelap, dan kelenjar – kelenjar Montgomery menonjol keluar. Bila payudara tidak disokong dengan tepat selama kehamilan, berat yang meningkat akan menyebabkan rasa tidak nyaman. Takut akan bentuknya menjadi “menurun” tidak harus terjadi bila selama masa kehamilan payudara telah disokong dengan baik menggunakan kutang. Sering dibersihkan akan menjaga penumpukan kolostrum. Menyikat dengan handuk kering yang kasar dapat membantu untuk menyiapkan puting dalam pemberian ASI.

f. Sistem Perkemihan
Dibawah keadaan yang normal, peningkatan kegiatan penyaringan darah bagi ibu dan janin yang tumbuh tidak membuat ginjal dan ureter bekerja ekstra. Keduanya menjadi dilatasi karena peristaltik ureter menurun. Sebagai akibat, gerakan urine ke kandung kemih lebih lambat. Stasis urine ini meningkatkan kemungkinan pielonefritis.
Pada awal kehamilan, suplai darah ke kandung kemih meningkat, dan pembesaran uterus menekan kandung kemih. Faktor-faktor tersebut menyebabkan meningkatnya berkemih. Mendekati kelahiran janin turun lebih rendah ke pelvis, lebih menekan lagi kandung kemih dan semakin menuingkatkan berkemih. Walaupun gejala ini sangat tidak menyenangkan, hal ini tidak menyebabkan masalah medis yang berarti.

g. Sistem Pernapasan
- Paru-paru dan pernapasan
Sejalan dengan pertumbuhan janin dan mendorong diafragma ke atas, bentuk dan ukuran rongga dada, berubah tetapi tidak membuatnya lebih kecil. Kapasitas paru terhadap udara inspirasi tetap sama seperti sebelum hamil atau mungkin berubah dengan berarti. Kecepatan pernapasa dan kapasitas vital tidak berubah. Volume tidal, Volume ventilator permenit, dan ambilan oksigen meningkat. Karena bentuk dari rongga torak berubah dan karena bernapas lebih cepat, sekitar 60% wanita hamil mengeluh sesak napas.
- Membran mukosa
Walaupun penyebabnya tidak diketahui dengan jelas, bengkak seperti alergi pada membran mukosa merupakan hal umum pada kehamilan. Hal ini menyebabkan gejala serak, hidung tersumbat, dispnea, sakit tenggorokan, pendarahan hidung, hilangnya indra perasa penciuman. Obat-obatan yang dapat menyusutkan baik lokal maupun sistemik mungkin diresepkan untuk mengurangi gejala, yang akan menghilang setelah melahirkan.

h. Kulit
Striae gravidarum. Sebagaimana janin tumbuh, uterus membesar, menonjol keluar. Hal ini menyebabkan tonjolan dan kemudia membusung. Serabut-serabut elastik dari lapisan kulit terdalam terpisah dan putus karena tegangan. Tanda regangan yang dibentuk disebut striae gravidarum. Terlihat pada abdomen dan bokong terjadi pada 505 wanita hamil dan menghilang menjadi bayangan yang lebih terang setelah melahirkan. Wanita mungkin mengalami pruritus (rasa gatal) sebagai akibat tegangan tersebut. Penyembuhan sementara dapat dicapai dengan memakai losion yang agak hangat.
Pigmentasi. Pengumpulan pigmen sementara munkin terlihat pada bagian tubuh tertentu. Tergantung pada warna kulit yang dimiliki. Linea nigra atau garis gelap mengikuti midline abdomen. Cholasma, atau topeng kehamilan,terlihat seperti bintik – bintik hitam pada wajah. Areola sekitar puting membesar dan warnanya menjadi lebih gelap. Semua area yang mengalami peningkatan pigmentasi akan menghilang setelah melahirkan.
Perspirasi dan sekresi kelenjar lemak. Baik kelenjar sebasea atau keringat menjadi lebih aktif selama masa kehamilan. Sebagai akibatnya, wanita hamil mungkin mengalami gangguan bau badan, banyak mengeluarkan keringat yang membasahi pakaiannya, dan berminyak, sulit untuk merapikan rambutnya. Mandi, dan keramas secara teratur dan menggunakan deodoran akan sangat membantu mengatasi efek samping yang tidak menyenangkan ini.

i. Sistem muskuloskeletal
- Gigi, tulang, dan persendian
Selama masa kehamilan wanita membutuhkan kira-kira sepertiga kalsium dan fosfor. Dengan diit yang seimbang kebutuhan tersebut terpenuhi dengan baik. Karies gigi tidak disebabkan oleh dekalsifikasi, sejak kalsium gigi telah terbentuk. Terdapat bukti bahwa saliva yang asam paad saat hamil membantu aktifitas penghancuran bakteri email yang menyebabkan karies.
Di lain pihak, sendi pelvik pada saat kehamilan sedikit dapat bergerak. Postus tubuh wanita secara bertahap mengamali perubahan karena janin membesar dalam abdomen. Untuk mengkompensasi penambahan berat ini, bahu lebih tertarik kebelakang dan tulang belakang lebih melengkung, sendi tulang belakang lebih lentur, dapat menyebabkan nyeri punggung pada beberapa wanita. Penggunaan bantal untuk menyokong punggung mungkin dianjurkan untuk kasus ini.

- Otot
Kram otot-otot tungkai dan kaki merupakan masalah umum selama kehamilan. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi mungkin berhubungan dengan metabolisme kalsium dan fosfor, kurangnya dfrainasi sisa metabolisme otot, atau postur yang tidak seimbang. Kram biasanya terjadi setelah berdiri sepanjang hari dan pada malam hari setelah tubuh istirahat. Sedikit gerakan dan penggunaan kompres hangat dapat sedikit membantu. Aktivitas sehari-hari yang sedang dan lebih banyak waktu istirahat dengan kaki dinaikan merupakan cara yang pada umumnya berhasil untuk mengurangi ketidak nyamanan ini.

j. Sistem kardiovaskuler
Sebagaimana kehamilan berlanjut volume darah meningkat sampat mencapai 30% sampai 50% di atas tingkat pada keadaan tidak hamil. Estrogen menstimulasi adrenal untuk mensekresi aldosteron menyebabkan retensi garam dan air. Hal ini mengarah pada peningkatan volume darah dan edema jaringan. Namun demikian, tekanan darah relatif tidak mengalami perubahan. Peningkatan yang signifikan menandakan preeklamsia.
Beratnya uterus menekan vena-vena besar yang mengaliri pelvik dan ekstermitas bawah. Vena varikose mungkin terjadi pada tungkai, paha, vulva, dan rektum (hemoroid). Vena varikosen terjadi pada 16% sampai 33% wanita hamil.
Tekanan uterus pada vena kava yang terjadi ketika wanita hamil berbaring dapat menyebabkan penurunan tekanan darah yang berarti, disebut supine hypotensive syndorme, menyebabkan pucat sementara, pening, dan klamines.
Sel-sel darah merah meningkat sampai 33% dan hemoglobin sampai 15%, tetapi karena meningkatnya volume plasma menyebabkan hemodilusi, terjadi psedoanemia-sehingga disebut anemia fisiologis kehamilan.
Tingkat plasma fibrogen meningkat sampai 40% atau lebih, dan waktu pembekuan tetap sama seperti tingkat pada masa sebelum kehamilan. Sebagai akibatnya, lebih mudah terjadi pembekuan darah. Karenanya, pasangan dengan statis venosa, menyebabkan secara khusus akan mengalami trombosis vena.

k. Sistem gastrointestinal
Sistem gastrointestinal terpengaruh dalam beberapa hal karena kehamilan. Tingginya kadar progesteron mengganggu keseimbangan cairan tubuh, meningkatkan kolesterol darah, dan melambatkan kontraksi otot-otot polos. Sekresi saliva menjadi lebih asam dan lebih banyak dan asam lambung menurun. Perbesaran uterus lebih menekan diafragma, lambung, dan intestin.
Pada bulan – bulan awal kehamilan, sepertiga dari wanita hamil mengalami mual dan muntah. Sebagaimana kehamilan berlanjut penurunan asam lambung, melambatkan pengosongan lambung dan menyebabkan kembung. Menurunnya gerakan peristaltik tidak saja menyebabkan mual tetapi juga konstipasi, karena lebih banyak feses terdapat dalam usus, lebih banyak air diserap akan semakin keras jadinya. Konstipasi disebabkan juga oleh tekanan uterus pada usus bagian bawah pada awal masa kehamilan dan kembali pada akhir masa kehamilan.
Gigi belubang terjadi lebih mudah pada saliva yang bersifat asam selama kehamilan dan membutuhkan perawatan yang baik untuk mencegah karies gigi. Pada bulan-bulan terakhir, nyeri uluhati dan regurgitasi (pencernaan asam) merupakan ketidaknyamanan yang disebabkan tekanan keatas dari pembesaran uterus. Pelebaran pembuluh darah rektum (hemoroid) dapat terjadi. Pada persalinan, rektum dan otot-otot yang memberikan sokongan sangat terenggang.

l. Serviks
Segera setelah periode tidak terjadinya menstruasi pertama, serviks menjadi lebih lunak sebagai akibat meningkatnya suplai darah (tanda Goodell’s). Kanalis servikalis dipengaruhi oleh mukus yang kental disebut operkulum. Selama kehamilan operkulum menghambat ma suknya bakteri uterus, yang mengalir selama persalinan, yang disebut “bloody show,” yang menandakan bahwa kanalis terbukauntuk lewatnya bayi.
Serviks nulipara (wanita yang belum pernah mengalami kehamilan) terlihat bulat dan halus serta menonjol ke arah vagina. Proses kelahiran meregangkan serviks dan hampir selalu menyebabkan laserasi serviks. Setelahnya, bentuk serviks menjadi oval. Selama masa kehamilan konsistensi serviks berubah. Sebelum masa kehamilan teraba ujung hidung; pada awal masa kehamilan teraba seperti ujung daun telinga; dan pada keadaan term teraba seperti bibir.

6. PERUBAHAN – PERUBAHAN PSIKOLOGIS
Kehamilan adalah saat-saat kritis, saat terjadinya gangguan, perubahan identitas dan peran bagi setiap orang: ibu, bapak dan anggota keluarga. Efek–efek pada masa kehamilan akan dapat dipahami dengan baik bila kita mengerti tentang kerangka kerja teori krisis.

Theori krisis
Manusia berespons terhadap krisis dengan cara yang khas, sesuai dengan sifat dan kejasian yang menggganggu kehidupan mereka. Tentu saja, definisi tentang krisis dinyatakan sebagai suatu ketakseimbangan psikologis yang mungkin disebabkan oleh situasi atau oleh tahap perkembangan. Pada awalnya, terdapat periode syok dan menyangkal, kemudian kebingungan dan Preocupation dengan berbagai masalah yang diperkirakan sebagai penyebabnya. Hal ini diikuti oleh suatu aksi untuk menghasilkan solusi, dan akhirnya terjadi proses belajar dari pengalaman. Cara orang bereaksi terhadap krisis tergantung pada tiga faktor: persepsi terhadap kejadian, dukungan situasional, dan mekanisme koping mereka. Intervensi krisis adalah bantuan yang ditawarkan oleh orang luar untuk mempermudah kembali pada keadaan seimbang dari gangguan yang telah dialami.
Resolusi krisis biasanya membutuhkan waktu 1-6 minggu dan ada waktu terjadi penyesuaaian diri terhadap saran-saran dari luar. Walaupun masa kehamilan selama 9 bulan, pada kehamilan yang barusaja dialami dapat membuat krisis bagi setiap orang yang mengalaminya.
Penyesuaian awal terhadap kehamilan
Ketika wanita pertama kali megetahui dirinya mungkin hamil, ia merasa syok dan menyangkal. Respon yang umum adalah: “suatu hari, tapi tidak sekarang.” Walaupun ketika kehamilan tersebut direncanakan, periode awal ketidaknyamanan adalah hal yag umum terjadi.
Reaksi pertama pria ketika ia mengetahui bahwa dirinya akan menjadi seorang bapak adalah kekacauan antara kebanggaan tentang kemampuannya memberikan keturunan dan perhatiannya tentang kesiapan untuk menerima peran sebagai bapak dan memberikan nafkah pada keluarganya.
Awal dari syok yang disebabkan karena kehamilan diikuti oleh rasa buingung dan preocupation dengan masalah yang mengganggu. Selama periode ini, berbagai alternatif seperti aborsi atau adopsi mungkin dipertimbangkan pada konsekuensi legal, moral dan ekonomi mereka. Akhirnya, dicapai keputusan, dan rencana tindakan dibuat. Kadang-kadang tindakan tersebut, pada kenyataannya hanya tinggal rencana, sampai kenyataan tentang kehamilan tidak dapat disangkal lagi dan diterima. Karena pengalaman adalah terus dipertimbangkan dan ditinjau ulang, terjadi proses belajar.
Persepsi terhadap peristiwa
Setiap wanita membayangkan kehamilan dalam pikiran-pikirannya sendiri tentang seperti apa wanita hamil dan seorang ibu. Ia membentuk bayangan ini dari ibunya sendiri, pengalaman hidupnya, dan kebudayaan tempat ia dibesarkan. Persepsi ini mempenyaruhi bagaimana ia berespon terhadap kehamilan. Beberapa wanita bepikir kehamilan sebagai cara untuk melestarikan alam, suatu penghargaan, atau emansipasi dari kontrol parental. Mereka mungkin menyamakan kehamilan dengan penyakit, kejelekan, atau memalukan atau mereka mungkin memandang kehamilan sebagai suatu perioda kreativitas dan pemenuhan tugas.
Bayangan pria tentang kehamilan adalah bagaimana menjadi bapak dan seperti apa seorang bapak itu. Ia membentuk bayangan ini dari bapaknya, pengalaman hidupnya, dan kebudayaan tempat ia dibesarkan. Persepsinya mempengaruhi bagaimana ia memperhatikan ibu dari anak-anaknya. Banyak pria menjadi sangat khawatir terhadap ibu dari anaknya dan mengambil peran yang aktif dalam memberikan perawatan medis untuknya. Beberapa pria mengalami gejala-gejala seperti wanita, seperti ngidam, agak malas, atau sakit. Fenomena ini oleh beberapa ahli sejarah medis disebut mitleiden, atau “menderita bersama.”
Kehamilan merupakan pengabadian garis keluarga. Oleh karenanya, nama dan jenis kelamin menjadi sesuatu yang amat penting. Untuk banyak orang, secara ideal harapan dari kehamilan, khususnya yang pertama adalah lahrnya anak laki-laki. Bagi orangtua yang demikian, lahirnya anak perempuan pada kehamilan pertama adalah suatu kegagalan untuk meneruskan nama keluarga. Sehingga setiap anggota keluarga mempunyai pandangan yang berlainan tentang kehamilan. Persepsi tersebut mempengaruhi resolusi krisis.

Dukungan situasional
Faktor kedua yang mempengaruhi bagaimana mengatasi krisis adalah dukungan situasional yang mereka harapkan. Dukungan ini merupakan orang-orang dan sumber-sumber yang tersedia untuk memberikan keluarga atau penggantinya, seringkali memenuhi peran yang penting ini.
Mekanisme koping
Faktor ketiga yang mempengaruhi derajat keberhasilan dalam menyelesaikan krisis adalah keterampilan koping yang dimiliki seseorang. Keterampilan koping tersebut merupakan kekuatan dan keterampilan seseorang belajar untuk menyelesaikan masalah dan mengatasi stres. Mereka mungkin melakukan aktivitas seperti “menceritakannya” pada teman, melakukan olah raga yang berat, mendengarkan musik, menangis, menulis puisi dll. Mekanisme pertahanan diri adalah cara mempertahankan diri (seperti menyangkal), tetapi mungkin dapat membantu dalam mengurangi kecemasan untuk sementara waktu. Metode koping tersebut dapat digunakan oleh calon orangtua dan anggota keluarga untuk menyesuaikan terhadap realitas kehamilan dan mencapai keseimbangan dalam kehidupan mereka yang terganggu

7. KENYAMANAN PADA IBU HAMIL
a. Pakaian hamil
Pakaian yang menyenangkan, yang longgar paling baik, celana, BH, dan ikat pinggang, celana panjang, kos kaki, celana dalam, korset dan pakaian ketat harus dihindari. Memakai celana yang berlebihan menekan perineum vagina sehingga menjadi panas, mengganggu sirkulasi dikaki yang dapat menyebabkan varices.
Korset maternity yang lebih baik yang dapat digunakan untuk menyangga sakit pinggang. BH ibu hamil apa yang paling baik yang dapat membantu menambah berat payudara. Lingkaran dada dan ukuran jaringan payudara (dibawah ketiak), serta mempunyai penutup puting susu yang lebih penting lagi yag dapat mencegah sakit punggung dan sakit leher.
Kaos kaki yang elastis dapat membantu ibu yang varices vena yang besar atau bengkak kaki. Sepatu yang dapat memberikan dukungan yang kuat dan meningkatkan sikap yang baik dan keseimbangan, seperti menggunakan sepatu yang hak rendah.
b. Mandi dan berenang
Mandi di bak mandi, diizinkan pada kehamilan tua sebab air tidak dapat masuk kedalam vagina kecuali di bawah tekanan, mandi dan shower hangat dapat menjadi terapeutik sebab dapat merilekskan ketegangan otot, membantu mencegah insomma dan membuat ibu hamil merasa segar.
c. Aktivitas fisik dan istirahat
Aktifitas fisik disesuaikan dengan umur kehamilan yang dapat memperbaiki sirkulasi, membantu relaksasi dan istrahat serta mencegah kebosanan, seperti melakukan senam hamil secara teratur. Ibu hamil dianjurkan untuk merencanakan periode istrahat, berbaring miring dianjurkan untuk meningkatkan perfusi uterin dan oksigenisasi, fetoplacenta, dengan tekanan pengeluaran dari vena cava asendens dan aorta desendens.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, M.I. Perawatan Maternitas dan Ginekolog. Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjajaran. Bandung.2000.
Doenges, M.E & Moorhouse M.F. Rencana Perawatan Maternal/Bayi. Jakarta. EGC. 2001.
Hamilton, P.M. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas. Edisi 6. Jakata. EGC. 1995.
Kumpulan Materi Kuliah Keperawatan Maternitas. PSIK-FKUI. Surabaya. 2001.
Mansjoer. A. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Media Aesculapius. EGC. 1999
Mochtar,R. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta. EGC. 1998

























Minggu, 07 November 2010

LAPORAN PENDAHULUAN MASA NIFAS

A.            PENGERTIAN
Masa nifas (Puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan  sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas ini yaitu : 6 – 8 minggu.

B.            PEMBAGIAN MASA NIFAS
Nifas dibagi dalam 3 periode :
1.       Puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama Islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.
2.       Puerperium Intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6 – 8 minggu.
3.       Remute Puerperium adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bila berminggu-minggu bulanan atau tahan.

Dalam masa nifas, alat-alat genitalia intena maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat genetalia ini dalam keseluruhannya involusio. Perubahan-perubahan yang lain yang penting yakni hemokonsentrasi dan timbulnya laktasi.  Yang terakhir ini karena pengaruh hormon laktogenik dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mamma.

C.            INVOLUTIO MASA KANDUNGAN
Involusio masa kandungan dibagi atas :
1.      Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusio) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil.
Involusio
Tinggi Fundus Uterus
Berat Uterus
Bayi lahir
Plasenta lahir
1 minggu
2 minggu
6 minggu
8 minggu
Setinggi pusat
2 jari bawah pusat
Pertengahan pusat simfisis
Tidak teraba diatas simfisis
Bertambah kecil
Sebesar normal
100 gram
750 gram
500 gram
350 gram
50 gram
30 gram

2.      Bekas implantasi palsenta: plasental bed mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri dengan diameter 7,5 cm., dan akhirnya pulih.
3.      Luka-luka pada jalan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari.
4.      Rasa sakit yang disebut after pain,  (meriang atau mules-mules) disebabkan kontraksi rahim, biasanya berlangsung 2-4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal ini dan bila terlalu mengganggu dapat diberikan obat-obat anti sakit.
5.      Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas.
Ø  Lochia rubra (cruenta) : berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan mekonium, selama 2 hari pasca persalinan.
Ø  Lochia sanguinolenta : berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari ke 3 – 7 pasca persalinan.
Ø  Lochia serosa : berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari 7 – 14 pasca persalinan.
Ø  Lochia purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
Ø  Lochia statis : lochia tidak lancar keluarnya.
6.      Serviks : setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong berwarna merah kehitaman, konsistensinya lunak, terkadang terdapat perlukaan-perlukaan kecil, setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim, setelah 2 jam dapat dilalui oleh 2 – 3 jari dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari.
7.      Ligamen – ligamen : ligamen fasia dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh ke belakang dan menjadi retrofleksi karena ligamentum rotundum menjadi kendor. Tidak jarang pula wanita mengeluh kandungannya turun.
8.      Endometrium :
      Perubahan yang terdapat pada endometrium adalah timbulnya trombosis
     degenerasi dan nekrosis terutama di tempat implantasi plasenta :
Ø  Pada hari pertama tebalnya 2 – 5 mm, permukaan kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin.
Ø  Setelah 3 hari permukaan mulai rata akibat lepasnya sel-sel dari bagian-bagian yang mengalami degenerasi. Sebagian besar endometrium terlepas.
Ø  Regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang memakan  waktu 2 – 3 minggu.

D.           HEMOKONSENTRASI
Pada masa hamil didapat hubungan pendek yang dikenal sebagai “shunt” antara sirkulasi ibu dan plasenta. Setelah melahirkan, “shunt” akan hilang dengan tiba-tiba volume darah pada ibu relatif bertambah. Keadaan ini menimbulkan beban pada jantung, sehingga dapat menimbulkan dekompensasi dengan timbulnya hemokonsentrasi sehingga volume darah kembali seperti semula.

E.            LAKTASI
Perubahan-perubahan yang terjadi pada kedua mamma antara lain sebagai berikut :
1.      Proliferasi jaringan, terutama kelenjar-kelenjar dan alveolis mammae dan lemak.
2.      Pada duktus laktiferus terdapat cairan yang kadang-kadang dikeluarkan berwarna kuning (kolostrum).
3.      Hipervaskularisasi terdapat pada permukaan maupun pada bagian dalam mammae. Pembuluh-pembuluh vena berdilatsi dan tampak dengan jelas.
4.      Setelah partus, pengaruh menekan dari estrogen dan progesteron terhadap hipofisis hilang. Timbul pengaruh hormon-hormon hipofisis kembali, antara lain hormon laktogenik (prolaktin) yang akan menyebabkan kelenjar-kelenjar susu berkontraksi sehingga terjadi pengeluaran air susu.
Umumnya produksi air susu baru berlangsung benar pada hari ke-2 sampai ke-3 postpartum, selain pengaruh hormonal tersebut, salah satu rangsangan terbaik untuk mengeluarkan air susu adalah dengan menyusui bayi itu sendiri.

F.             PERUBAHAN LAIN SAAT NIFAS
1.    After pain atau mules-mules sesudah partus akibat kontraksi uterus kadang-kadang sangat mengganggu selama 2 – 3 hari postpartum. Perasaan mules ini lebih terasa bila wanita tersebut sedang menyusui, perasaan sakit ibupun timbul bila terdapat sisa-sisa dan selaput ketuban, sisa plasenta atau gumpalan darah di dalam kavum uteri.
2.    Vital Sign  sebelum kelahiran:
Suhu  :
-         saat partus lebih 37,20C
-         sesudah partus naik + 0,50C
-         12 jam pertama suhu kembali normal
Nadi :
-         60 – 80 x/mnt
-         Segera setelah partus bradikardi
Tekanan darah :
-         TD meningkat karena upaya keletihan dan persalinan, hal ini akan normal kembali dalam waktu 1 jam
Vital sign setelah kelahiran anak :
Temperatur :
                        Selama 24 jam pertama mungkin kenaikan menjadi 380C (100,40F) disebabkan  oleh efek dehidrasi dari         persalinan. 
Kerja otot yang berlebihan selama kala II   dan fluktuasi hormon setelah 24 jam wanita keluar dari febris.
Nadi :
                        Nadi panjang dengan stroke volume dan cardiacc output. Nadi naik pada jam pertama. Dalam 8 – 10 minggu setelah kelahiran anak, harus turun ke rata-rata    sebelum hamil.
Pernapasan :
                        Pernapasan akan jatuh ke keadaan normal wanita sebelum persalinan.
Tekanan darah :
                        Tekanan darah berubah rendah semua, ortistatik hipotensi adalah indikasi   merasa pusing atau pusing tiba-tiba setelah terbangun, dapat terjadi 48 jam pertama.
Penyimpangan dari kondisi dan penyebab masalah :
           Diagnosa sepsis puerpuralis adalah jika kenaikan pada maternal suhu menjadi 380C (100,4F0)
           Kecepatan rata-rata nadi adalah satu yang bertambah mungkin indikasi hipovolemik akibat perdarahan.
           Hipoventilasi mungkin mengikuti keadaan luar biasanya karena tingginya sub arachnoid (spinal) blok.
           Tekanan darah rendah mungkin karena refleksi dari hipovolemik sekunder dari perdarahan, bagaimana tanda terlambat dan gejala lain dari perdarahan kadang-kadang merupakan sinyal tenaga medis.
3.    Sistem Muskuloskeletal ibu yang terjadi selama kehamilan merupakan kebalikan dari puerperium, adaptasi termasuk relaksasi dan hipermobilisasi dan tulang-tulang, perubahan pusat gravitasi pada ibu disebabkan karena membesarnya uterus. Stabilisasi tulang-tulang komplit 6 -8 minggu setelah kelahiran.
4.    Sistem Integumen
Cloasma pada kehamilan kadang-kadang menghilang pada akhir kehamilan. Hiperpigmentasi pada areola dan linea ligra mungkin tidak susut hilang secara sempurna setelah kelahiran beberapa wanita akan mempunyai kelebihan pigmen pada daerah tersebut secara menetap. Bagian tanda pada dada, abdomen, pinggul dan paha mungkin menghilang, tapi kadang-kadang tidak.
G.      ADAPTASI PSIKOSOSIAL PADA POST PARTUM
Fase-fase transisi :
o   Fase antisipasi kehamilan :
Fase antisipasi orang tua, membuat keputusan dan harapan, membagi pekerjaan dalam keluarga.
o   Fase bulan madu (periode post partum)
Kontak lebih lama dan intim, menggali keadaan anggota keluarga          yang     baru.
Menurut Rubin, fase adaptasi ibu meliputi :
1.      Taking In
-   Dependent
-   Pasif
-   Fokus pada diri sendiri
-   Perlu tidur dan makan
2.      Taking Hold
-   Dependent
-   Independent
-   Fokus melibatkan bayi
-   Melakukan perawatan diri sendiri
-   Waktu yang baik untuk penyuluhan
-   Dapat menerima tanggung jawab
3.      Letting Go
-   Independence pada peran yang baru
-   Letting go terjadi pada hari-hari terakhir pada minggu pertama persalinan.
            Adaptasi psikologis ayah :
1.      Respon ayah :
-   Bangga dan takut memegang bayi.
-   Diekspresikan secara berbeda-beda, dekat dengan keluarga, mengadakan pesta dengan teman-teman.
-   Pada waktu immediately ; kelihatan lelah dan mengantuk.
-   Bila ada komplikasi bayi, maka ayah akan mencari informasi untuk ibu dalam merawat bayinya.
2.      Psikologis ayah :
Tergantung keterlibatan selama proses kelahiran berlangsung. Biasanya ayah merasa lelah dan ingin selalu dekat dengan istri dan anaknya. Bila ada masalah dengan bayinya dan harus dirawat terpisah dengan ibunya, maka ayah merupakan sumber informasi bagi ibu mengenai anaknya. Dalam hal ini ayah sering merasa khawatir tentang keadaan istri dan anaknya.
Ayah juga dapat mengalami post partum blue karena masalah keuangan keluarga, merasa tidak yakin akan kemampuannya sebagai orang tua dan kesulitan beradaptasi terhadap perubahan hubungan dengan istrinya.
3.      Psikologi keluarga :
Kehadiran bayi yang baru lahir di dalam keluarga menimbulkan adanya perubahan-perubahan peran dan hubungan di dalam keluarga tersebut. Umpamanya anak yang lebih besar sekarang menjadi kakak, orang tua menjadi kakek, suami-istri harus saling membagi perhatian karena tuntutan dan ketergantungan bayi dalam memenuhi kebutuhannya. Bila banyak anggota keluarga yang dapat membantu dalam merawat bayi, mungkin keadaannya tidak sesulit bila tidak ada yang membantu.
Mengingat kompleksnya tugas-tugas ibu pada masa sesudah melahirkan, dimana ibu harus merawat dirinya, merawat bayinya dan melakukan tugas rumah tangga, maka perawat bidan bertanggungjawab untuk mempersiapkan ibu sebelum melahirkan.
4.      Cara adaptasi Sibling :
ö   Ajak saudara kandung jenguk ke rumah sakit
ö   Telepon
ö   Waktu pulang ; ayah memegang bayi, ibu memegang peranan dalam sibling
ö   Sibling merawat boneka, ibu merawat bayi
ö   Jangan mengurangi waktu
ö   Beri hadiah dari bayi untuk sibling
ö   Anjurkan pengunjung untuk menegur sibling

H.           PERAWATAN PASCA PERSALINAN
1.      Mobilisasi, karena lelah sehabis bersalin, ibu harus diistirahatkan tidur terlentang selama 8 jam pasca persalinan, kemudian boleh miring-miring ke kanan dan ke kiri untuk mencegah terjadinya trombosis, tromboemboli. Pada hari kedua diperbolehkan duduk, hari ke-3 jalan-jalan dan hari keempat dan kelima sudah diperbolehkan pulang.
2.      Diet : makan harus bermutu, bergizi dan cukup kalori. Sebaiknya makan makanan yang mengandung protein, banyak cairan sayur-sayuran dan buah-buahan.
3.      Miksi : hendaknya kencing dapat dilakukan sendiri secepatnya, kadang-kadang wanita mengalami sulit kencing karena sfingter uretra ditekan oleh kepala janin dalam spasme otot iritasi sfingter ani selama persalinan, juga karena adanya edema kandung kemih yang terjadi selama persalinan. Bila kandung kemih penuh dan wanita hamil sulit kencing, sebaiknya dilakukan kateterisasi.
4.      Defekasi : buang air besar harus dilakukan 3 – 4 hari pasca persalinan. Bila masih sulit buang air besar dan terjadi obstipasi apalagi berak keras, dapat diberikan obat laksans peroral, atau per rektal, jika belum bisa lakukan klisma.
5.      Perawatan payudara (mamma) ; perawatan payudara dimulai sejak wanita hamil supaya puting susu lemah tidak keras dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayinya, bila bayi meninggal laktasi harus dihentikan dengan :
-       Membebat payudara
-       Memberi obat estrogen untuk supresi LH. Seperti tablet lynoral dan parlodel.
6.      Laktasi untuk menghadapi masa laktasi (menyusukan) sejak dari kehamilan.
7.      Cuti hamil dan bersalin ; menurut UU bagi wanita pekerja berhak mengambil cuti hamil dan bersalin selama 3 bulan, 1 bulan sebelum bersalin dan 2 bulan setelah bersalin.
8.      Pemeriksaan pasca persalinan
Pemeriksaan post natal antara lain :
a)      Pemeriksaan umum ; TD, nadi, keluhan dan sebagainya
b)      Keadaan umum ; suhu badan, selera makan dan lain-lain
c)      Payudara ; ASI, putting susu
d)      Dinding perut ; perineum, kandung kemih dan rektum
e)      Sekret yang keluar; lochia, flour albus
f)        Keadaan alat-alat kandungan
9.      Nasehat untuk ibu post partum
a)      Fisioterapi postnatal sangat baik bila diberikan
b)      Sebaiknya bayi disusui
c)      Kerjakan gimnastik setelah bersalin
d)      Untuk kesehatan ibu, bayi dan keluarga sebaiknya melakukan KB untuk menjarangkan anak
e)      Bawalah bayi anda untuk memperoleh imunisasi.

I.              KONSEP DASAR KEPERAWATAN
φ     Pengkajian data dasar klien
Kontinuasi progresif dari dasar data untuk tahap I.V
φ     Aktivitas istirahat
Insomnia mungkin teramati
φ     Sirkualsi
Episode diaforetik lebih sering terjadi pada malam hari
φ     Integritas ego
Peka rangsang, takut menangis (“post partum blues” sering terlihat kira-kira 3 hari setelah melahirkan)
φ     Eliminasi
Diuresis diantara hari ke-2 dan hari ke-5
φ     Makanan / cairan
Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira hari ke-3
φ     Nyeri / ketidak-nyamanan
Nyeri tekan payudara/pembesaran dapat terjadi diantara hari ke-3 sampai ke-5 post partum
φ     Seksualitas
v  Uterus 1 cm diatas umbilikus pada 12 jam setelah kelahiran menurun kira-kira 1 lebar jari setiap harinya.
v  Lochia rubra berlanjut sampai hari ke-2 & 3 berlanjut menjadi lochia serosa dengan aliran tergantung pada posisi (misal ; rukemben, versus ambulsi berdiri) dan aktivitas (misalnya menyusui)
v  Payudara memproduksi kolostrum 48 jam pertama, berlanjut pada susu matur, biasanya pada hari ke-3, mungkin lebih dini, tergantung kapan menyusui dimulai
J.             PRIORITAS KEPERAWATAN
1.      Meningkatkan kenyamanan dan kesejahteraan umum
2.      Mencegah komplikasi
3.      Mendukung ikatan keluarga
4.      Memberikan informasi dan pedoman antisipasi
 Tujuan pulang :
1.      Kebutuhan fisiologis / psikologis dipenuhi
2.      Komplikasi dicegah / teratasi
3.      Ikatan keluarga dimulai
4.      Kebutuhan pasca partum dipahami

H.           DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN
1)   Nyeri (akut) ketidak nyamanan
-       Dapat dihubungkan dengan trauma mekanis, ecioma/pembesaran jaringan atau distensi, efek hormonal
-       Kemungkinan  dibuktikan oleh : melaporkan krara (afterpain) sakit kepala, ketidak nyamanan perinial, dan nyeri tekan payudara, perilaku melindungi/distraksi, wajah menunjukkan nyeri.
-       Hasil yang diharapkan : mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi ketidak nyamanan dengan tepat. Mengungkapkan kurangnya ketidak-nyamanan
Intervensi dan rasional
a)     Tentukan adanya lokasi dan sifat ketidak nyamanan. Tinjau ulang persalinan dan catatan kelahiran.
              R/ mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat
b)     Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi. Perhatikan edema, ekimosis nyeri tekan lokal, eksedat puralen, atau kehilangan perlekatan jahitan (rujuk pada DK : infeksi, resiko tinggi terhadap).
               R/ dapat menunjukkan trauma pada jaringan perineal dan atau terjadinya komplikasi      yang memerlukan evaluasi /intervensi lanjut.
c)     Beri  kompres es pada perineum, 24 jam pertama setelah kelahiran, selama 15 menit.
               R/memberi anasteri lokal, meningkatkan vaso kontriksi dan mengurangi edema dan        vasodilatasi.
d)     Berikan kompres panas lembab (misalnya rendam duduk/bak mandi) diantara 1000 dan 1050 F (38,,00 saampai 43,20C) selama 20 menit, 3 sampai  4 hari sehari setelah 24 jam pertama.
               R/ meningkatkan sirkulasi pada perineum, meningkatkan oksigenasi dan nutasi pada       jaringan, menurunkan edema dan menaikkan penyembuhan.
e)     Anjurkan untuk duduk dengan otot gluteal terkontraksi daitas perbaikan opisiotomi.
               R/ penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stress dan tekanan            langsung pada perineum.
f)       Inspeksi hemoroid pada perineum. Anjurkan penggunaan kompres es selama 20 menit setiap 4 jam ; penggunaan kompres with hatel, dan menaikkan pelvis pada bantal. ( rujuk pada DK, konstipati resiko tinggi terhadap)
               R/ membantu untuk mengurangi hemoroid dan varises vulva dengan meningkatkan          vasokontriksi lokal, menurunkan ketidak nyamanan dan gatal memungkinkan                           kembalinya usus pada fungsi normal.
g)     Kaji nyeri tekan uterus ; tentukan adnya dan frekuansi/intensitas afterpain. Perhatikan faktor-faktor pemberat. 
               R/ selama 12 jam pasca partum, kontraksi uterus kuat dan regular, dan ini berlanjut        selama 2-3 hari selanjutnya, meskipun frekuensi dan intensitasnya berkurang.                    Faktor-faktor yang memperberat afterpain meliputi multipare, overaistensi uterus,      menyusui dan pemberian preparat ergot dan oksitosin.
h)     Anjurkan klien berbaring terkurap dengan bantal dibawah abdoment dan ia melakukan teknik visualisasi atau aktivitas pengalihan.
               R/ meningkatkan kenyamanan, meningkatkan rasa kontrol, da kembali memfokuskan    perhatian.
i)       Inspeksi payudara dan jaringan puting ; kaji adanya pembesaran dan puting pecah-pecah.
               R/ pada 24 jam pasca partum, payudara harus lunak dan tidak perih, dan puting harus               bebas dari pecah-pecah atau area kemerahan.
j)       Anjurkan menggunakan Bra penyokong
               R/ mengangkat payudara kedalam 3 kedepan, mengakibatkan posisi lebih nyaman.
k)     Berikan informasi mengenai peningkatan frekuensi temuan, memberi kompres panas sebelum memberi makan, mengubah posisi bayi dengan tepat dan mengeluarkan susu secara manual.
               R/ tindakan ini dapat membantu  klien menyusui merangsang aliran susu dan                   menghilangkan statis dan pembesaran (rujuk pada DK ; menyusu(uraikan)).
l)       Anjurkan klien memulai menyusui pada putingyang tidak nyeri tekan untuk beberapa kali  pemberian susu secara berurutan, bila hanya satu puting yang sakit atau luka.
               R/ respon menghisap awal kuat dan mungkin menimbulkan nyeri dengan mulai                            memberi susu pada puyudara yang tidak sakit dan kemudian melanjutkan untuk                          menggunakan payudara, mungkin kurang menimbulkan nyeri dan dapat mengangkat            penyembuhan.
m)   Beri kompres es pada area aksik payudara bila klien tidak merencanakan menyusui. Berikan kompresi ketat dengan mengikat selama 72 jam atau penggunaan bea penyokong yang sangat ketat hindari pemejanan berlebihan pada payudara pada panas atau merangsang payudara dengan bayi, pasangan seksual, atau klien sampai proses sekresi selesai (kira-kira 1 minggu).
               R/ pengikatan dan kompres es mencegah lektasi dengan cara-cara mekanis dan                         metode yang disukai untuk menekan laktasi. Ketidak nyamanan berakhir kira-kira         48-72 jam, tetapi dipermudah atau dihentikan dengan menghindari rangsangan                            puting.
n)     Kaji klien strop kepenuhan kandung kemih ; implementasikan kandungan untuk memudahkan berkemih, instruksikan klien untuk melakukan latihan kegel setelah anestesia hilang (rujuk pada DK; Eliminasi, urinarius, perubahan, resiko tinggi tehadap).
               R/ kembalihnya fungsi kandung kemih normal dapat memerlukan waktu 4-7 hari,           dan overdistensi kandung kemih dapat menciptakan perasaan dorongan dan ketidak            nyamanan. Latihan kegel membantu penyembuhan dan pemulihan dari tunus otot              pubokoksigeal dan mencegah stress urinarium inkontinery.
o)     Evaluasi terhadap sakit kepala, khususnya setelah anastesia sebaranoid, hindari pemberian obat klirn sebelum sifat penyebab dari sakit kepala ditentukan. Perhatikan karakter sakit kepala  untuk membedakan sakit kepala yang berkenaan dengan anastesia atau hipertensi karena kehamilan (HKK). Anjurkan tirah baring, tingkatkan cairan peroral  dan beritau dokter atau anastesialogis, sesuai indikasi.
               R/ kebocoran cairan sembrospinal (CSS) melalui dua keruangan ekstradural                  menurunkan volume yang diperlukan untuk mendukung jaringan otak,                                  menyebabkan batang otak turun. kedater kengkuak bila klien pda posisi tegak. Cairan       membantu merangsang produksi CSS. HKKmengakibatkan edema serebral                  yang memerlukan intevensi lain (rujuk pada DK ; kelebihan volume cairan, resiko              tinggi terhadap).
Kolaborasi
F Berikan bromokriptin mesilat (parlodel) dua kali sehari dengan makan selama 2-3 minggu, kaji hipetensi pada klien ; tetap bersama klien selama ambulasi pertama. Berikan informasi tentang kemungkinan membengkaknya kembali payudara atau kongesti bila penggunaan obat dihentikan.
               R/ bekerja untuk menekan sekresi prolektin, namun merupakan rseptol agonis poten      depamin dan dapat menyebabkan hipotensi berat. Karenanya itu, harus diberikan       hanya setelah tanda-tanda vital stabil dan tidak lebih cepat dari 4 jam setelah                         melahirkan.  Sampai 40% wanita mengalami masalah kongsti dan pembesaran                            payudara kemosli.
F Berikan analgesit 30-60 watt. Sebelum menyusui. Untuk klien yang tidak menyusui, berikan analgesit setiap 3-4 jam selama pembesaran payudara da aferpain.
               R/ memberi  kenyamanan, khususnya selama laktasi, bila afterpain paling hebat                          karena pelepaasan oksitosin. Bila klien bebas dari ketidak nyamanan ia dapat                        menfokuskan pada perawatannya sendiri dan bayinya dan pada pelaksanaan                tugas-tugas menjadi ibu.
F Berikan speci anastesik, salep topikal, dan kompres wite hatel untuk perineum bila dibutuhkan..
               R/  meningkatkan kenyamanan loket
F Bantu sesuai dengan kebutuhan dengan infeksi salin atau pemberian “block paten” pada sisi pungsi aural. Pertahankan klien pada posisi horisontal setelah prosedur.
               R/ efektif untuk menghilangkan sakit kepala spinal berat. Prosedur blood patch                          mempunyai keberhasilan 90% - 100% ; menciptakan bekuan darah yang                                menghasilkan tekanan dan menyegel kebocoran.

2)             Menyusui (tergantung apakah ibu bayi menunjukkan kepuasan atau ketidakpuasan atau mengalemen menyusui)
-       Dapat berhubungan dengan ; tingkat pengetahuan, pengalemen sebelumnya, usia gestasi bayi, tingkat dukungan struktur/karakteristik fisik payudara ibu.
-       Kemungkinan dibuktikan oleh : ungkapan ibu yang akan tingkat kepuasan, observasi proses menyusui , respon /penambahan BB.
-       Hasil yang diharapkan klien akan : mendemonstrasikan teknik menyusui, mengungkapkan pemahaman tentang proses /situasi menyusui, menunjukkan kepuasan regimen menyusui satu lain dengan bayi dipuaskan setelah setelah menyusui.
Intervensi dan rasional.
a)     Kaji pengetahuan dengan : tingkat pengetahuan, pengalemen klien tentang tentang menyusui sebelumnya.
                R/ membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini dan mengembangkan                             rencana perawatan.
b)     Tentukan sistem pendukung yang tersedia pada klien, dan sikap pasangan/keluarga.
                R/ mempunyai dukungan yang cukup meningkat kesempatan untuk pengalemen              menyusui dengan berhasil. Sikap dan komentar negatif mempengaruhi upaya-upaya                dan dapat menyebabkan klien menolak  mencoba untuk menyusui.
c)     Berikan informasi verbal dan tertulis, mengenai fisiologis dan keuntungan menyusui, perawatan puting dan payudara, kebutuhan diet khusus, faktor-faktor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui.
                R/ membantu menjamin suplai susu adekuat, mencegah puting pecah dan luka,                           memberikan kenyamanan dan membuat peran ibu menyusui. Pamplet dan                      buku-buku menyediakan sumber yang dapat dirujuk klien sesuai kebutuhan.
d)     Demonstrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik menyusui perhatikan posisi bayi selama menyusui dan lama menyusui.
                R/ posisi yang tepat biasanya mencegah luka puting, tanpa memperhatikan lamanya        menyusui
e)     Kaji puting klien ; anjurkan klien melihat puting sehabis menyusui.
                R/ identivikasi dan intervensi dini dapat mencegah/ membatasi terjadinya luka atau          pecah puting, yang dapat merusak proses menyusui.
f)       Anjurkan klien untuk mengeringkan puting dengan kolam selama 20-30 menit setelah menyusui dan memberikan preparat lanulin setelah menyusui atau menggunakan lampu pemanas, dengan lampu untuk 40 watt, ditempatkan 14 inci dari payudara selama 20 menit. Instruksikan klien untuk menghindari penggunaan sabun atau penggunaan bantalan Bra berlapis plastik dan mengganti pembalut bisa basah atau lembab.
                R/ pemajanan pada udara atau panas membantu mengencangkan puting, sedangkan       sabun dapat menyebabkan kering. Mempertahankan puting dalam media lembab          meningkatkan prtumbuhan bakteri dan kerusakan kulit (catatan : stui menjelaskan     mengoleskan sedikit ASI pada area puting dapat bermaanfaat untuk mengatasi                             puting lecet.
g)     Instruksikan klien untuk menghindari penggunaan pelindung puting kecuali ser khusus di indikasikan.
                R/ ini telah diketahui telah menambah kegagalan laktasi pelindung mencegah mulut          bayi mengarah pada kotak dengan puting ibu, yang mana perlu untuk melanjutkan         pelepasan prolaktin. (menaikkan produksi susu)dan dapat mengganggu atau                          mencegah tersedinya suplai susu yang adekuat (catat pelindung yang digunakan              sementara dapat menguntungkan pada kondisi puting pecah yang berat)
h)     Berikan pelindung puting payudara khusus (mis: pelindung eschman) umtuk klien menyusui dengan puting masuk atau datar. Aanjuran penggunaan kompres es sebelum menyusui dan latihan puting dengan memutar diantara ibu jari dan jari tengah dan menggunakan teknik huffman.
                R/ mangkuk laktasi/ pelindung payudara, latihan dan kompres es membantu                   membuat puting lebih ereksi, teknik huffman melepaskan perlengketan yang                    menyebabkan interfensi putting.
Kolaborasi
F Rujuk klien pada kelompok pendukung ; misalnya posyandu
               R/ memberikan bantuan terus menerus untuk meningkatkan kesuksesan hasil
F Identifikasi sumber yang tersedia dimasyarakat sesuai indikasi misalnya program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).
               R/ pelayanan ini mendukung pembinaan ASI melalui pendidikan klien dan                      nutrisional.
3)        Cedera, resiko tinggi terhadap
-       Faktor resiko dapat meliputi : Biokimia, fungi regulator (mis : hipotensi ortostalik, terjadinya titik atau eklamsia), efek-efek anastasi, tromboembolisme, profil darah amnormah (anemia, sensitivitas rubeck, inkompabilitasi Rh)
-       Kemungkinan dibuktikan oleh : (tidak dapat diterapkan, adanya tanda-tanda gejala untuk menegakkan diagnosa aktul)
-       Hasil yang iharapkan klien akan : mendemonstrasikan pelaku untuk menurunkan faktor-faktor resiko/melindungi diri. Bebas dari komplikasi.
Intervensi dan Rasional
a)     Tinjau ulang kadar Hb darah dan kehilangan darah pada waktu melahirkan. Catat tanda-tanda anemia.
                R/ anemia adalah kehilangan darah mempredesposisikan sinkope klien karena                            ketidak adeguatan pengiriman oksigen keotak.
b)     Anjurkan ambulasi dan latihan dini kecuali pada klien yang mendapatkan anastesia sebarakharid, yang maka tetap berbaring selama 5-8 jam tanpa penggunaan bantal atau meninggikan kepala, sesuai indikasi protokol dari kembalinya sensasi otot.
                R/ menaikkan sirkulasi dan aliran balik vena keekscremitas  bawah menurunkan             resiko pembentukan trombul yang dihubugkan dengan statik meskipun posisi q                          reskomber setelah anastesia suborahnoid kontroversial, ini dapat membantu                         mencegah keboccoran ESS dan sakit kepala lanjut.
c)     Biarkan klien duduk dilantai atau kursi dengan kepala diatara kaki atau berbaring pada posisi datar bila ia merasa pusing.
                R/ membantu mempertahankan atau meningkatkan sirkulasi dan pengiriman oksigen       ke otak.
d)     Catat efek-efek magnesium selfat (mg so4), bila diberikan kaji respon patela dan pantau status pernapasan.
                R/ tidak adanya respek patela  dan frekuensi pernapasan dibawah 12x/menit                             menandakan foksisistas dan perlunya penurunan dan pemberhentian terapi obat.
e)     Berikan kompres panas lokal : tngkatkan tirah baring dengan meninggikan tungkai yang sakit.
                R/ merangsang sirkulasi dan menurunkan penumpukan pada vena diekstromitas             bawah, menurunkan edema dan meningkatkan penyembuhan.
f)       Concent untuk vaksinasi setelah meninjau ulang efek samping, resiko-resiko dan perlunya mencegah konsepsi selama 2-3 bulan setelah vaksinasi.
                R/ periode inkubasi 14-21 hari. Anafilaktik alergi atau respon hipersensivitas dapat        terjadi, memerlukan pemberian efineprin.
Kolaborasi
F Beri Mg SO4 melalui pompa infus, sesuai indikasi
               R/ membantu matikan kepekaan serobral  pada adanya titik atau eklamsia
F Berikan kaes kaki penyokong atau balutan elastis untuk kaki  bila resiko-resiko ada atau gejala-gejala flebitis ada.
               R/menurunkan status vena melalui aliran balik vena
F Berikan anti kuagulan : evaluasi vaktor-vaktor kuagulasi dan perhatikan tanda-tanda kegagalan pembekuan (rujukan pada MK tromboflebitis pasca partum)
               R/ meskipun biasanya tidak diperlukan, anti keagulan dapat mencegah trjadinya                         trombus lebih lanjut.
4)        Infeksi, resiko tinggi terhadap
-       Faktor resiko dapat meliputi : trauma jaringan/kerusakan kulit, penurunan Hb, prosedur infasif, peningkatan pemejanan lingkungan, ruptur ketuban lama, mlnutrisi.
-       Kemungkinan dibuktikan oleh : (tidak dapat diterapkan, adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnosa aktual)
-       Hasil  yang iharapkan klien akan :
Mendemonstrasikan teknik-teknik untuk menurunkan resiko atau menaikkan penyembuhan, menunjukkan luka yang bebas dari drainase purulen. Bebas dari infeksi, tidak febris, dan mempunyai aliran lokhial dan karakter normal.
Intervensi dan rasional
a)     Kaji catatan pranatal dan intrapartal, perhatikan frekuensi pemeriksaan vagina dan komplikasi seperti ketuban pecah dini, persalinan lama, leserasi, hemongi dan tertahannya plasenta.
                R/ membantu mengidentifikasi faktor-faktor resiko yang dapat mengganggu                 
penyembuhan dan kemunduran pertumbuhan pitel jaringan endometrium dan memberi kecenderungan klien terkena infeksi.
b)     Pantau suhu dan nadi dengan rutin dan sesuai indikasi, catat tanda-tanda menggigil, anoreksia atau malaise.
R/ penaikan suhu sampai 100F (38,30C) dalam 24 jam pertama sangat menandakan infeksi : penaikan sampai 100,40F (38,00C) pada 2  dari 10 hari pertama pasca partum adalah bermakna.
c)     Catat jumlah dan bau rabas lokhial atau perubahan pada kemajuan normal dari rubra menjadi serosa.
R/ lokhia secara normal mempunyai bau amis/daging, namun pada endometritis, rabas mungkin purulen dan bau busuk, mungkin gagal untuk menunjukkan kemajuan normal untuk rubra menjadi serosa atau alba
d)     Evaluasi kondisi puting ; perhatikan adanya pecah-pecah, kemerahan atau nyeri tekan. Anjurkan pemerikaan rutin payudara, tinjau perawatan yang tepat dan teknik  pemberian makan bayi.
R/ tejadinya firusa/pecah-pecah pada puting menimbulkan potensial resiko terkena mastitis.
e)     Perhatikan frekuensi/jumlah berkemih
R/ statis urinarius menaikkan resiko terhadap infeksi
f)       Kaji terhadap tanda-tanda infeksi saluran kemih (isk) atau sistisis. Misalnya ; penaikan tan frekeunsi, dorongan atau disuria), catat warna dan tampilkan urine, hematuria yang telihat, dan adanya nyeri suprapubis.
R/ gejala ISK dapat tampak pada hari ke-2 sampai ke-3 pasca partum karena naiknya infeksi traktu dari uretra kekandung kemih dan kemungkinan keginjal.
g)     Anjurkan teknik mencuci tangan cermat dan pembuangan pembalut yang kotor, pembalut parineal dan linen terkontaminasi dengan tepat.
R/ membantu mencegah atau menghalangi penyebaran infeksi.
h)     Tingkatkan tidur dan istirahat
R/ menunjukkan laju metabolisme dan memungkinkan nutrisi dan oksigen digunakan untuk proses pemulihan dari pad untuk kebutuhan energi
i)       Kolaborasi kaji jumlahsel darah putih (SDP)
R/ penaitan jumlah SDP pada 10-12 hari pertama pasca partum atau normal sebagai mekanisme perlindungan dan dihubungkan dengan peningkatan neutrofil dan pergeseran kekiri, yang mana mungki pada awalnya mengganggu pngidentifikasian infeksi.
j)       Catat Hb dan Ht berikan preparat zat besi dan vitamin bila perlu.
R/ menetukan apakah ada status anemia membantu memperbaiki defeiersi.
k)     Berikan metilergonovin maleat (methergine) atau argonuvin maleat (ergotrate) setiap 3 sampai  4 jam, sesuai kebutuhan.
R/ membantu mengembangkan kontraksi meomitrium dan involusi uterus menurunkan resiko infeksi.
l)       Bantu dengan atau dapatkan kultur dari vagina, serum dan sisi perbaikan episiotomi sesuai indikasi
R/ untuk megidentifikasi organisme  penyebab bila ada dan mencantumkan anti biotik yang tepat.
m)   Anjurkan klien untuk menggunakan krim antibiotik pada perineura, sesuai  indikasi
R/ memberantas organisme infeksius lokal
n)     Berikan antipiretik setelah kultur didapatkan
R/ bila diberikan sebelum identiikasi proses infeksi, antipiretik dapat meenutupi tanda-tanda dan gejala yang perlu untuk membedakan diagnosa.
5)        Eliminasi urine, perubahan
-       Dapat dihubungkan dengan ; efek, hormonal, trauma mekanis, edoma jariongan, efek-efek anastasia.
-       Kemungkinan dibuktikan oleh ; peningkatan pengisian / distensikandung kemih, perubahan pada jumlah/frekuensi berkemih.
-       Hasil yang diharapkan klien akan : berkemih tidak dibantu dalam 6-8 jam setelah kelahiran. Mengosongkan kandung kemih setiap berkemih.
Intervensi dan rasional
a)     Kaji masukan cairan dan keluaran urine terakhir.catat masukan cairan dan keluaran urine dan lamanya persalinan.
R/ pada periode pasca partum awal, kira-kira untuk kaji cairan yang hilang melalui keluaran urine dan kehilangan tidak rasiomata, termasuk diaforesis. Persalinan yang lama dan penggantian cairan yang tidak efektif dapat mengakibatkan dehidrasi dan menurunkan haluan urine.
b)     Palpasi kandung kemih, pantau tinggi fuadis dan lokasi, serta jumlah aliran lakhia.
R/ aliran flasma ginjal, yang menaikkan 25% - 50 % selama periode pranatal, tetap tinggi pada periode pertama pasca partum, mengakibatkan peningkatan pengisian kandung kemih.
c)     Perhatikan edema laserasi/eposiatami dan jenis anastesi yang digunakan.
R/ trauma kandung kemih atau uretra, atau edema dapat mengganggu berkemih, anastesia  dapat mengganggu sensasi penuh pada kantong kemih
d)     Tes urine terhadap albumin dan aseton
R/ proses katalitik dihubungkan dengan involusi uterus dapat megakibatkan protemuria (t) pada : 2 hari pertama paca partum. Aseton dapat menandakan dehidrasi yang dihubungkan dengan persalinan lama atau kelahiran.
e)     Anjurkan berkemih dalam 6-8 pasca partum, dan setiap 4 jam setelahnya bila kondisi memungkinkan, biarkan klien berjalan kekamar mandi. Alirkan air hangat diatas periterium.
R/ variasi interversi mungkin perlu untuk merangsang atau memudahkan berkemih penuh mengganggu mobilitas dan involusi uterus dan menaikkan aliran lokhia.
f)       Instruksikan klien untuk melaklukan latihan kegel setiap hari setelah efek-efek anastesi berkurang.
R/ lakukan latihan kegel 100  x /hari menaikkan sirkulasi pada perineum, membantu menyembuhkan dan memulihkan funus otot pubokogsigel dan mencegah atau menurunkan inkuntiners stress.
g)     Anjurkan minum 6-8 gelas cairan/hari
R/ membantu mencegah stesis dan dehidrasi dan mengganti cairan yang hilang waktu melahirkan.
h)     Kaji tanda-tanda infeksi saluran kemih
R/ stasis, hegiene buruk dan masuknya bakteri dapat memberi kecenderungan klien terkena ISK.
Kolaborasi
F Kateteresasi, dengan keteter lurus atau indwelling, sesuai  indikasi
R/ mungkin perlu untuk mengurangi distensi kandung kemih untuk memungkinkan ivolusi uterus, dan mencegah anatomi kandung kemih, karena distersi berlebihan.
F Dapatkan spisimen urine, dengan menggunakan teknik penampungan yang bersih atauketeterisasi, baik klien mempunyai gejala-gejala ISK
R/ adanya bakteri atau kultur dan sensitifitas positif adalah diagnosis ISK.

6)           Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap
-       Faktor resiko dapat meliputi : penurunan masukan/penggantian tidak adekuat, kelebihan cairan berlebihan
-       Kemungkinan dibuktikan ; tidak dapat ditetapkan, adnya tanda dan gejala untuk menegakkan dignosis aktual
-       Hasil  yang diharapkan klien akan ; tetap normatensif dengan masukan cairan dan keluaran urine seimbang dan Hb/Ht dalam kadar normal
Inteversi dan rasioanl :
a)     Catat kehilangan cairan pada waktu kelahiran : tinjau ulang riwayat interpartal.
R/ potensial hemorangi untuk kehilangan darah berlebihan pada waktu kelahiran yang berlanjut pada periode pasca partum dapat diakibatkan dari persalinan yang lama, stimulasioksotosin tertahannya jaringan, uterus overdistersi atau anastesi umu.
b)     Dengan perlahan masase undus bila uterus  menonjol
R/ merangsang kontraksi uterus dapat mengontrol pendarahan
c)     Perhatikan adanya rasa haus, beri cairan sesaui toleransi
R/ rasa haus mungkin merupakan cara homeostasis dari pergantian cairan melalui peningkatan rasa haus.
d)     Evaluasi status kandung kemih : tingkatkan pengosongan bila kandung kemih penuh.
R/ kandung kemih penuh mengganggu kontraktilitas uterus dan menyebabkan perubahan posisi dan relaksasi fundus.
e)     Pantau suhu
R/ penaikan suhu dapat meemperberat dehidrasi
f)       Pantau nadi
R/ takikardia dapat terjadi memaksimalkan sirkulasi cairan, pada kejadian dehidrasi atau hemoragi.
g)     Kaji tekanan darah sesuai  indikasi
R/ penaikan TD mungkin karena efek-efek lasopressor oksitosin, atau terjadinya  HKK yang baru atau sebelumnya.Penaikan TD adalah tanda lanjut kehilangan cairan berlebihan khususnya bila ditandai dengan syock.
h)     Evaluasi masukan cairan dan saluran urine selama diberikan infus I.V atau sampai pola berkemih normal terjadi
R/ membantu dalam analisis keseimbangan cairan dan derajat kekurangan.
i)       Pantau pengisian payudara dan supali ASI bila menyusui
R/ klien dehidrasi tidak mampu menghasilkan ASI yang adekuat
Kolaborasi
F Ganti cairan yang hilang dengan infus I.V yang mengandung elektrolit
R/ membantu  menciptakan volume darah sirkulasi dan menggantikan kehilangan karena kelahiran da diaoresis.
F Lakukan atau tingkatkan kecepatan cairan I.V seperti laritan RL  dengan oksitosin 10 sampai dengan 20 unit.
R/ oksitosin diperlukan untuk menstimulasi meometrium bila pendarahan berlebihan menetap atau uterus gagal untuk kontraksi. Pendarahan menetap pada adanya pundus kuat dapat menandakan laserasi dan kebagian terhadap penyelidikan lanjut.
7)           Konstipasi
-       Dapat berhubungan dengan : penurunan tonus otot (diastasis rekti), efek-efek progesteron, dehidrasi, kelebihan analgesia atau anestasia, diare persalinan kurang masukan, nyeri perineal/reksal
-       Kemungkinan dibuktikan oleh ; melaprkan rasa penuh abdomen/rektal atau tekanan, mual, fases kurang dari biasanya mengejang pada defekasi, penurunan bising usus.
-       Hasil yang di hampirkan klien akan : melakukan kembali kebiasaan defekasi  yang biasanya optimal dalam 4 hari setelah kelahiran.
Tindakan interversi
a)     Auskeltasi adanya gesing usus, perhatikan kebiasaan pengosongan normal atau diastasis reksi :
R/ mengevaluasi fungsi usus adanya diastasis recti berat (pemisahan dan dua otot  rectus sepanjang garis mediara dari dinding abdomen) menurun tunus otot abdomen diperlukan untuk upaya mengedar secara pengosongan.
b)     Kaji terhadap adanya hemoroid. Berikan informasi tentang memasukkan kembali hemoroid kedalam kanal anorektal dengan jari dilumesi atau dengan sarung tangan, dan berikan kompreses atau kompres white hatel  atau krim anastesik lokal.
R/ menurun ukuran hemoroid, menghilangkan gatal dan ketidak nyamanan dan menaikkan vasokongriksi lokal.
c)     Berikan informasi diet yang tepat tentang pentingnya makanan kasar, peningkatan cairan, upaya untuk membuat pola pengosongan normal.
R/ makanan kasar (misalnya buah-buahan dan sayur-sayuran) da peningkatan cairan menghasilkan bulk dan merangsang eliminasi.
d)     Anjurkan peningkatan tingkat aktivitas ambolasi sesuai toleransi
R/ membantu menaikkan paristalsik gastrointestiruak
e)     Kaji episiotomi ; perhatikan adanya laserasi dan derajat keterlibatan jaringan.
R/ edema berlebihan atau trauma perineal dengan lesensi derajat ke-3 dan ke-4 dapat menyebabkan ketidak nyamanan dan mencegah klien dari merelaksasi perireum selama pengosongan karena takut untuk terjadi cairan selanjutnya.
f)       Kolaborasi laksatif. Pelunak faesis, sopositori  atau edema
R/ perlu untuk meningkatkan kembali kebiasaan defekasi normal dan mencegah mengajar atau stress perinal selama pengosongan. (catatan : pemberian supositonia atau enema pada adanya leserasi derajat 3 atau 4 dapat dikontra indikasikan karena trauma lanjut dapat terjadi).